空肠营养管在消化道梗阻患者中的应用及并发症

　[摘要] 目的 探讨空肠营养管在消化道梗阻患者中的应用价值，并总结其护理要点。 方法 回顾分析解放军第三〇七医院消化道肿瘤科在2009年10月～2013年1月68例不同病种患者行空肠营养管植入术后的管饲情况，观察各种原因引起的并发症。 结果 68例患者中有2例置管失败，66例置管成功，在鼻饲过程中恶心、呕吐10例，腹胀腹痛2例，腹泻2例，堵管3例，无营养液及输送系统所致感染发生。 结论 消化道梗阻患者通过空肠营养管喂食后，梗阻状况明显改善，有效增强患者体力，提高生存质量，延长生命，减少并发症，效果显著。
　　[关键词] 消化道梗阻；空肠营养；并发症护理
　　[中图分类号] R473.73 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）12（a）-0129-04
　　肠内营养是经胃肠道、用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的支持方式[1]。消化道肿瘤是消化系统的恶性肿瘤，发展到晚期常伴有消化道的梗阻，导致患者无法进食，使蛋白质及热量摄入不足引起机体营养不良。体力状态下降无法支撑抗肿瘤治疗使生存期明显缩短。因此维持良好的营养供给，已成为医生必须面对的关键问题。由于肠内营养的优越性除体现在营养素直接经肠吸收利用更符生理、给药方便、费用低廉外，更显示有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性的优点[2]。故在决定提供何种营养支持方式时，首选肠内营养已成为众多临床医师的共识。现将其临床应用和护理体会报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　2009年10月～2013年1月在解放军第三〇七医院消化道肿瘤科实施肠内营养支持的患者68例，其中男17例，女51例，中位年龄25～85岁。胃癌18例，食道癌26例，贲门癌4例，胰腺癌5例，胆管癌8例，食管狭窄5例，十二指肠狭窄2例。
　　1.2 置管及营养支持的方法
　　1.2.1 置管方法
　　由医生内镜下观察患者梗阻情况，从活检孔道置入导丝，通过狭窄处，撤镜，将鼻饲营养管穿入导丝，经口腔放入，插入深度以超过狭窄处20～30 cm为标准，拔出导丝。经一侧鼻孔导出营养管，用3M加压固定胶布将营养管无张力固定于鼻翼两侧，然后固定于同侧耳后。
　　1.2.2 营养支持方法
　　置管结束6 h后，患者取半卧位，注入温水（37～40℃）60～80 mL，缓慢注入。术后第2天可使用恒温加热器滴注肠内营养乳500～1500 mL，第3天起每天滴入营养乳1000～1500 mL，根据患者耐受情况增量或减量。
　　1.3 观察指标
　　观察患者术中反应、置管操作时间及术后并发症引起的不良反应。
　　1.4 并发症及其处理方法
　　1.4.1 恶心、呕吐、腹胀
　　有7例患者出现恶心、呕吐、腹胀。主要与营养液污染、滴速过快、温度过低、渗透压过高、肠道对脂肪吸收不良等有关[3]。处理方法：取半卧位，使用促进胃肠动力药物（吗丁啉）及止吐剂，降低灌注速度或降低营养液浓度，逐步增加到患者耐受能力，指导患者床上或床下运动。
　　1.4.2 腹泻
　　有2例患者腹泻，考虑患者对肠内营养乳不耐受，可根据情况给予减慢输入速度和降低营养液的米汤注入。用止泻药物或调节肠道菌群、益生菌类药物；随着腹泻缓解，根据患者吸收情况增加一些自制的汤类，但需将油过滤掉，避免腹泻。也可输注果汁、蔬菜汁、牛奶等，适宜的温度，营养液保持24 h用完。但不可在同一天添加两样以上的营养液，避免患者不耐受时找不到原因。
　　1.4.3 堵管或脱管护理
　　堵管可能因营养乳浓度、黏稠度过高，营养管注入药物时，药品碾碎的不够且溶解不充分或持续24 h泵入营养乳中间没有按时用生理盐水30 mL正压脉冲式冲洗管腔。致使药物沉淀或脂质沉积堵住管腔。有3例患者发生堵管，其中2例通管成功，1例失败。通管成功2例均为注入不合理的食物将营养管堵住（前者因果汁里含有果粒，将营养管堵住；后者经常注入小米粥，甚至肉沫），通管失败1例是在家冲管不当堵管。而脱管原因很多，如患者在夜间无意识自行拔管、打喷嚏、固定胶布不牢等。因将宣教工作做在前，鼻翼每日擦拭，固定胶布需每日更换。
　　1.4.4 误吸
　　误吸是肠内营养最严重的并发症[4]，特别是气管切开、意识障碍的患者由于营养液潴留和反流引起误吸。喂养时抬高床头超过30°，抑酸或保护胃黏膜药物；减少胃潴留。
　　1.4.5 代谢性并发症
　　电解质异常如低钠血症较常见（静脉输液过多）；糖代谢异常如高血糖多见（10%～30%）；有糖尿病的患者会引起脂肪和糖代谢紊乱，因此，密切监测尿糖和酮体变化。再喂养综合征为长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡，均应营养液成分并监测电解质、脏器功能变化。
　　1.4.6 营养液及输送系统器械管道的污染所致感染
　　主要表现为肠炎，甚至更为严重的全身感染。处理方法：严格执行无菌保持清淡、不油腻，均在24 h有效，夏季缩短时间。
　　1.5 肠内营养用制剂的类型、性质及注意事项[5]
　　1.5.1 类型
　　肠内营养制剂的类型有匀浆制剂、大分子聚合物肠内营养配方、预消化肠内营养配方、特殊肠内营养配方、单体肠内营养配方。
　　1.5.2 性质
　　1.5.2.1 渗透压及酸碱度（pH值） 渗透压系单位体积内分子与离子体积及数量的函数，可用质量渗透克分子（1 kg H2O所能产生渗透效应的溶液浓度）或体积渗透分子（1 L溶液所能产生渗透效应的溶液浓度）表示。常用前者作肠内营养用制剂的渗透压的单位（mOsm/kg H2O），并将制剂分为等渗（<350 mOsm/kg H2O），中等高渗（350～550 mOsm/kg H2O）及显著高渗（> 550 mOsm/kg H2O）等3类。制剂的渗透压关系患者对该制剂的耐受性，其高低决定于制剂成份的分子与离子浓度的高低，特别是溶液电解质的浓度的高低。肠内营养用制剂的渗透压主要决定于电解质与游离氨基酸的含量。降低渗透压的方法包括稀释、加入低聚糖、加入脂肪乳或采用整蛋白为氮源的制剂。肠内营养用制剂复水后大多呈微酸性至中性，pH范围为4～7。若低于3.5，可延缓胃排空及降低胃蠕动。
　1.5.2.2 溶解度 肠内营养用制剂的溶解度决定于其组成成份。对要素制剂而言，含氨基酸混合物或水解蛋白、单糖、双糖或低聚糖、低脂肪的粉剂要素制剂，复水后可形成溶液；含多聚体糊精或可溶性淀粉、溶解度小的钙盐、高脂肪的粉剂要素制剂，复水后形成稳定的混悬液。
　　1.5.2.3 膳食纤维 匀浆制剂及部分非要素制剂含有膳食纤维。要素制剂为无渣制剂。长期（> 3周）使用要素制剂，应考虑补充膳食纤维。
　　1.5.2.4 可口性与色泽性状 可口性决定于制剂的氮源与矿物质等成份。以氨基酸或蛋白水解物为氮源者，其可口性较以整蛋白为氮源者为差，加入香料或冰块或制成冻胶，可减少或避免异味。含单/双糖过多，可造成甜度过高而不宜长期服用。以结晶氨基酸混合物为氮源的要素制剂呈金黄色，以蛋白质部分水解物及糊精配制者呈棕色。
　　1.5.3 营养液使用注意事项
　　由于空肠内无胃酸的杀菌作用，应避免营养液的细菌污染，要求按静脉输注标准操作。输注时饮食的温度应维持在37～40℃，以免过冷或过热刺激肠道。配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8 h，新鲜饮食不应与已用过的饮食混合。
　　1.6 护理要点
　　1.6.1 心理护理
　　许多患者对肠内营养有畏惧心理，对肠内营养效果持怀疑态度，还有患者认为自身形象改变了，这样生活质量就不高了。这些不正常的心理因素对安全有效地实施肠内营养十分不利，因此做好肠内营养患者的心理护理十分重要[6]。从以下几点给患者做工作：①放置肠内营养管前先告知患者，使其有一定心理准备和适应时间。②向患者介绍营养管的相关知识。如：肠内营养管优点及对他治疗原发病的帮助。③向患者说明上消化梗阻或食管狹窄的患者置管重要性。④举一些成功实例或用成功实例患者献身说法，以增强患者的信心，消除恐惧心理。
　　1.6.2 管饲护理
　　①妥善固定营养管防止滑脱[7]。②患者采取半卧位或保持高于30°～40°体位。③严格执行无菌操作，输液器应每天更换。④对采用24 h持续滴注方式或输液泵匀速泵入者需12 h用生理盐水30 mL正压脉冲式冲洗管腔[8]。⑤每次管饲开始及结束时用60 mL注射器抽取20～37℃无菌生理盐水30 mL正压脉冲式注入管腔冲洗，防止堵塞，但推注压力不可过大。
　　1.6.3 口腔护理
　　每日给予口腔护理4次，保持口腔清洁[9]，定时刷牙；用润唇膏涂抹嘴唇或用消毒棉签涂抹橄榄油，防止嘴唇干裂。
　　1.6.4 监测营养及代谢变化正确记录
　　严格记录24 h出入量，监测水电解质、肝肾功能、血常规、血糖变化情况，观察舌面的湿度及皮肤黏膜弹性，及时了解患者脱水或水过多情况。同时还应密切观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状，如出现不适，应耐心向患者解释，及时报告医生给予处理，定期评估肠内营养的效果。
　　1.6.5 避免黏膜、皮肤损伤
　　使用空肠营养管喂养完毕后，将管口妥善包扎，防止污染，固定营养管的部位要定期更换，避免管腔对局部组织压迫时间过长而影响血液流通，造成局部组织破溃，如局部有粘胶要用纱布沾温水擦拭保持周围皮肤要保持干燥、清洁。
　　2 结果
　　在68例置管患者中，有2例置管失败，66例置管成功。在鼻饲过程中恶心、呕吐10例，腹胀腹痛2例，腹泻2例，堵管3例，无营养液及输送系统器所致感染发生。
　　3 讨论
　　消化道肿瘤是消化系统的恶性肿瘤，发展到晚期常伴有消化道的梗阻，导致患者无法进食。目前，肠内营养支持在临床上越来越受到，降低细菌感染率，对阻止菌群失调所致的肠源性感染起着重要作用。
　　有资料显示，静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等高营养液对胃肠动力也有明显抑制作用，其机制可能与迷走神经兴奋性及刺激胆囊收缩素分泌有关[12]。由此可见，消化道梗阻的患者，放置空肠营养管从肠内给予营养支持，比静脉营养更符合生理[13-15]。同时也是一种操作简便快捷，安全可靠，实用有效的方法。能明显降低病死率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用，提高生存质量，延长生存期，对治疗原发病灶有很大支持作用。能够保证肠内营养管在有效期内正常畅通使用与精心护理是分不开的[16-18]。
　　本研究通过68例患者的临床应用分析，笔者体会到，肠内营养在消化道肿瘤患者，尤其是消化道梗阻的患者中，给予营养支持占有重要的地位。而正确的护理配合对肠内营养的实施效果至关重要，为了保持导管通畅，本研究改进以往普通冲管方式，使用正压脉冲式冲管，因正压脉冲式在冲管时会产生正压、负压形成涡流，可有力地将粘在管壁上的容物冲洗干净，值得在临床中推广使用。
　　[参考文献]
　　[1] 蒋朱明，朱预.人工胃肠支持-肠外与肠内营养[M].北京：人民卫生出版社，1993：179-210.
　　[2] Reveille F，Pedrazzani C，Marrelli D，et al. Surgical treatment of gastric cancer [J].Chir Ital，2008，60（3）：367-379.
　　[3] 叶文君.胃癌围手术期患者实施心理干预对肠内营养治疗的影响——首届国际中西医结合大肠肛门病学术论坛暨第十二届全国中西医结合大肠肛门病学术会议论文集萃[C].2007.
　　[4] 毛忠强，王玲，韩淑惠.患者就医权益与医院医务的研究[J].中国医院管理，1997，9（17）：60.
　　[5] 黎介寿.营养支持应用于胃肠外科的经验[J].中华普通外科杂志，2000，15（3）：172-173.