儿童上颌埋伏多生牙围术期隐患分析及护理的方

　埋伏多生牙在上颌前牙区最为多见，其中以儿童上颌前牙区的埋伏多生牙对牙列及颌骨造成的影响最大，临床上较多见[1-2]。由于其易造成儿童恒牙拥挤、扭转、阻萌、移位、间隙过大，甚至牙弓塌陷、牙弓长度不足、邻牙倾斜、邻牙牙根吸收等，甚至形成颌骨囊肿，影响患者美观、功能和心理，临床常需要拔除[3]。如果患者在替牙早期发现有埋伏多生牙，并及时将其拔除，就可能避免局部牙列错颌畸形的发生[4]。对于口腔内已萌出或部分萌出的多生牙，诊断及定位都很明确，拔除比较容易，但对于一些埋伏的多生牙，常见于儿童混合牙列期或替牙期之后的恒牙期，临床发生率约为1%～3%[5]。多数因牙列不齐或正畸前拍片发现，需要拔除。由于埋伏多生牙在拔除前定位较困难，易造成手术的复杂化，给患者带来痛苦。
　　骨内埋伏多生牙因其位置深，手术操作复杂，患者依从配合性差，因此围术期安全隐患多，易造成不良事件，故要求医护人员既要具备外科护理治疗技术及操作技能，还要熟练掌握口腔专科基础知识，才能针对隐患采取积极对策，确保治疗成功。本科2000-2013年行手术治疗儿童上颌前区埋伏多生牙患儿61例，现将上颌埋伏多生牙围术期隐患分析及护理对措总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取本科2000-2013年行手术治疗儿童上颌前区埋伏多生牙的61例患儿，共81颗多生牙，男41例，女20例，男女比例为1.85：1。其中5～12岁年龄段40例（65.6%），12～14岁及以上21例（34.4%）。18例为2颗多生牙。81颗多生牙中，正位10颗（12.3%）。倒置位50颗（61.7%），水平位21颗（25.9%）。多生牙形态多为锥形、结节型及正常牙型。
　　1.2 麻醉及手术方法 对患者采用阿替卡因或者利多卡因局部浸润麻醉及阻滞麻醉。在门诊采用局部麻醉完成手术。
　　1.3 护理
　　1.3.1 术前护理
　　1.3.1.1 心理护理 要想取得手术治疗的成功，首先必须做好围术期患儿及家长的心理护理，因其是治疗不可缺少的重要一环，如果心理护理不到位，必然影响到治疗成功，有时甚至导致患儿及家长放弃治疗。患儿在接受手术治疗前，由于对病情及手术治疗的不了解，绝大多数存在不同程度的担心、恐惧，主要表现为神情不安、紧张、害怕、甚至哭闹，拒绝手术。护理人员应依据患儿对疾病及治疗恐惧的心理特点，对其在认知、情感、行为等方面进行有效的心理护理干预。必要时为满足患儿的特殊心理需要允许其父母亲属陪伴，可增强其接受手术的信心，减少分离性焦虑。因为患者家属的安抚、督促、配合在其中所起的作用是医护人员所不能及的。所以术前应向患者及家属详细、耐心地介绍手术目的、方法、过程、预后，及可能出现的问题和术中、术后需要注意的事项等，使患儿能在家长安抚、监督下积极主动的配合治疗。同时，针对儿童对手术和疼痛畏惧的心理反应，告知采用无痛麻醉，微创操作手术，手术意外的防止措施，以消除患儿与家属的紧张恐惧心理，以利于手术治疗的顺利进行。但患儿的年龄小，自我控制能力差，对疼痛耐受性低，术中见到各种陌生医疗器械、听到高速涡轮钻声响及面对陌生手术环境会不由自主地紧张、害怕，下意识地出现抵触情绪，故围术期的心理安抚异常重要。用儿童理解的生动的语言给他们讲解手术的必要性和重要性。同时，向患儿展示一些手术治疗成功的患儿的照片，用实际例子消除患儿的紧张害怕心理，树立信心，以最佳的心理状态配合手术。经过以上心理护理，据统计，因害怕不配合3例占5%。害怕但配合10例占16%，配合不害怕48例占79%。
　　1.3.1.2 完善术前检查 询问家长患儿既往疾病史，有无出血性疾病史，预防接种史，患儿有无食物、药物过敏史、输血史等，询问术前有无感冒、咳嗽等症状。并注意患者的营养状况及口内情况，如是否有牙龈炎等[6]。如有牙龈炎，先行治疗，清除口腔病灶，预防口腔创口术后感染。化验包括血常规及出凝血时间、肝肾功能。必要时摄胸片及心电图检查。并嘱患儿手术当日进食如平常，勿空腹，以免发生晕厥、药物中毒反应。投照角度不同的X光片，确定埋伏牙方位，填写手术意愿书，测量并记录患儿身高、体重，判断营养情况，根据患儿体重计算麻醉药物及术后消炎药物剂量。
　　1.3.1.3 器械的准备 手术椅、手术刀柄、尖刀、骨膜分离器，骨凿、骨锤、探针、牙挺、拔牙钳、镊子、持针器、缝合小圆针、1号缝合线、口镜、吸引器、灭菌手套、孔巾、干棉球、无菌纱布、0.1%洗必泰液。5 mL注射器、5号针头、盐酸阿替卡因注射液。拔牙专用高速涡轮钻，手术器械及机头均采用高压蒸汽消毒或使用一次性物品。手术室空气采用紫外线消毒。
　　1.3.1.4 体位及灯光 患儿平卧位，首先调整好手术椅的高度，嘱其开口，如采取唇侧切口，使上颌牙平面约与地面成平行，如采取腭侧切口，使上颌牙平面约与地面成60°，手术椅的高度在术者采取坐位后，患儿头部约与术者肘部在同一水平，便于术者操作。调试灯光使术野照明良好，并正确安装已消毒好的手机和车针[7]。将术前拍摄的定位X光片置于观片灯上，便于术中进一步观察定位。
　　1.3.2 术中护理
　　1.3.2.1 术中配合 消毒采用刺激味小，儿童易于接受的消毒液，如0.1%洗必泰液消毒口腔及颌面部皮肤，以免引起患儿不适及紧张焦虑。术中，护理人员在操作时要始终保持动作轻柔、迅速。适时与患儿交流，分散其注意力，以亲切温和的态度鼓励安慰患儿，让其平静。局部麻醉后，密切观察神志、呼吸、脉搏，以防局麻药物中毒反应及并发症，儿童生长发育期，可发生中毒反应，中毒反应的表现可分为兴奋型和抑制型：兴奋型表现为烦躁不安、多话、颤抖、恶心、呕吐、气急、多汗及血压上升，严重者出现全身抽搐，缺氧，发绀；抑制型上述症状不明显，迅速出现脉搏细弱，血压下降，神志不清，随即呼吸心跳停止。此为手术最危险的安全隐患。局麻药中毒的早期最典型症状之一是口周麻木。护理对策：了解局麻药的毒性及一次最大用药量。口腔颌面和颈部的血管丰富，药物吸收较快，一般应使用含适量肾上腺素的盐酸阿替卡因局麻药。要坚持回抽无血，再缓慢注射麻药。小儿患者对麻药的耐受量均低，应适量控制用药量，如一旦发生中毒反应，应立即停止注射麻药。一旦发生中毒反应，中毒轻微者，置患者于 平卧位，松解颈部衣扣，使呼吸通畅。待麻药在体内分解后症状即可自行缓解。重者采取给氧、补液、抗惊厥，应用激素乃至升压药，甚至心肺复苏等抢救措施。麻醉成功后，依术前定位的唇侧或腭侧切口切开牙龈，翻开粘骨膜瓣，在充分保护恒牙的基础上，参照定位X光片，使用拔牙专用高速涡轮钻微创方法去除覆盖骨质及骨阻力，显露埋伏多生牙，保护临近牙胚组织，取出埋伏多生牙，将粘骨膜瓣复位、缝合。
　1.3.2.2 术中护理要点 手术中应积极迅速充分吸净口腔及咽腔内分泌物及血液，减少患儿吞咽动作。同时使患儿的上颌牙平面约与地面平行或成45°，不要过度后仰等，以防止误吞意外发生。特别是患儿哭闹剧烈时应暂停手术，进行安抚，以确保手术安全进行。重点防止术中在哭闹状态下松动、取出的多生牙及骨碎片意外脱落，甚至误吸入食管、气管内，造成窒息，危及生命。此为手术最大及最常见的安全隐患，护理人员应有充分的预见及重视，采取的护理对策是应预先在患儿口腔内填置纱布，使其展开，使口腔与咽腔完全隔离。一旦取出的多生牙意外脱落于纱布上，应迅速将纱布包拢脱落牙，取出口腔。儿童埋伏多生牙大多与恒牙牙胚、牙根相邻，甚至粘连，在分离埋伏多生牙周围组织时，极力避免损伤恒牙牙胚组织及牙根，动作应轻巧细腻，如有骨质覆盖，用拔牙专用高速涡轮钻微创操作，去除骨板，暴露牙冠最宽径和牙根2/3，用牙挺将埋伏牙挺松，并用拔牙钳取出多生牙。如周围软组织渗血较多，可用肾上腺素小棉球压迫止血，骨组织渗血可用少许骨蜡压迫止血。由于此手术是开放性创口，口腔内存在寄存菌，属于清洁-污染切口，一旦创口感染易导致治疗失败，甚至恒牙牙胚坏死、邻牙死髓，故要提高无菌意识，术前做好手术室空气消毒，手术器械无菌，严把无菌操作关，防止术后感染。术中采用四手操作法，适时牵拉口角，积极对光，充分暴露术野，传递手术器械，积极止血，随时保证术者视野清晰，明视操作，用强吸及时吸尽手术野的唾液和血液，在吸取唾液和血液时，操作动作要轻柔，绝对避免刺激软腭及舌根等敏感区，导致患者恶心、误吞甚至窒息。并不时地安慰和鼓励患儿，告知如有不适，可抬手示意，切勿叫喊、哭闹，以防误吞、误吸，并向其介绍同龄患儿配合治疗、手术成功的事例，增强患儿信心，消除顾虑，积极配合手术。同时要密切观察手术进程，若发现患者有不适或异常情况，应及时报告医生，以采取有效的处理措施[7]。
　　1.3.3 术后护理
　　1.3.3.1 唇侧切口 唇侧切口的患儿，创口及口外上唇部易发生肿胀、疼痛。严重者堵塞鼻腔，影响呼吸。术后即开始适当冷敷，第2天开始理疗，肿痛剧烈者可以口服药物，减少上唇组织肿胀、水肿的发生；术后每日用洗必泰及生理盐水棉球清洗伤口，去除伤口表面血痂、伪膜等物，涂安尔碘液或洗必泰液消毒，直至创口愈合拆线。
　　1.3.3.2 腭侧切口 腭侧切口的患儿，因术后腭侧切口暴露在口腔内，进食时接触刺激，患儿术后初期进食时常引起疼痛与不适，而不愿进食，营养不足创口愈合欠佳，易感染引起伤口开裂、出血，此为术后最常见的安全隐患，护理人员应有充分的预见及重视，采取的对策是预先在患儿应术前预制腭护板，以隔离进食时接触刺激。术后2 h后即可戴上，并及时服用抗炎、止血药物，24 h内可进食冷食，以减少疼痛和出血。每日进食后用洗必泰液含漱，保持口腔清洁。同时鼓励患儿少量多次进食温凉营养丰富易消化的软或流食。
　　1.3.4 康复指导 嘱患儿家属手术后应经观察1 h，手术伤口无明显渗血、出血后方可离院。术后2 h后可少量进食温凉营养丰富易消化的软或流食，不宜食用太热饮食。注意术后饮食，1周内不能进食过硬、过黏的食物，吃水果或饼类可先做成果泥或饼羹用汤匙放入口内，术后24 h不要刷牙、漱口，如果手术创口肿胀明显或患儿哭闹不止，应随时来院复诊[8]。第2天刷牙勿接触创口，进食后轻轻漱口，不一定要漱干净为止，防止张力过大致创口开裂。术后第2天应及时复诊，检查手术伤口出血、肿胀情况及邻牙状态，术后1～2 d，局部可能会肿胀，按医嘱抗菌消炎，并保持口腔卫生。术后1周拆线，愈合。定期复诊、拍片、观察恒牙萌出状态。
　　2 结果
　　本组患者81颗多生牙。均手术顺利拔除，术后所有患者（包括含多生牙囊肿）伤口均Ⅰ期愈合，无感染、无邻牙及牙胚损伤、无相邻牙死髓等并发症发生。61例患儿术后均得到随访，随访时间3～36个月，平均24个月。术后X线及CT显示：上颌骨创腔骨质正常，相邻乳牙无异常松动、脱落。恒牙牙体、牙髓、牙根均无吸收、破坏。上下颌骨运动、咬合功能正常。95%的患者及家属对护理疗效满意。
　　3 讨论
　　在现代社会中，社会心理因素对患者疗效的影响，以及心理学理论方法在口腔医学中的应用，是口腔医学发展的重要内容之一。由于儿童处在生长发育期，活泼好动，理解能力低，易受各种因素影响。故医护人员在整个治疗过程中，要做到重视患儿的心理、生理特点，加强心理支持，循循善诱，耐心疏导。在治疗过程中，对待患儿必须自始至终地使用鼓励性语言，力争使患儿积极主动配合治疗。现代医学已发展至社会-心理-人模式，护理工作早已不再是单纯简单的技术操作，而是以人为本舒适护理模式，强调整体性、个性化、创造性、舒适性，目的是使患者在治疗的同时，时刻处在生理、心理、社会最愉快的状态，笔者要把舒适护理的理念贯穿在围术期的各项工作中。
　　综上所述，通过对61例上颌前牙区埋伏多生牙拔除围术期的安全隐患分析及护理对策的总结，体会到了术前充分心理护理、熟练术中配合和措施及充分细致的术后指导尤为重要。这不仅能缩短手术时间，减少术中创伤和术后并发症，而且能避免意外，降低患者的痛苦，从而提高治疗成功率。
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