玻璃酸钠关节腔内注射对膝骨性关节炎的疗效观

　骨性关节炎（OA）是中老年常见的慢性退行性关节疾病，好发于膝关节，其基本病理特征是关节软骨变性、破坏、骨质增生及关节腔狭窄，主要表现为反复发作的关节肿痛、进行性关节僵硬及活动受限[1]。近年来膝关节OA的发病率逐年上升，严重影响患者的影响患者的学习、工作和生活，需积极治疗处理[2]。膝关节OA的治疗以往临床上常采用非甾体类抗炎药和糖皮质激素进行治疗，虽取得了较好的短期临床效果，但不能阻止病情进展，复发率较高，远期效果欠理想，限制了其临床应用[3]。玻璃酸钠，又名透明质酸，是一种新型的非糖皮质激素类关节腔内注射润滑剂，其治疗膝关节OA取得了一定疗效，但其与泼尼松龙（强的松龙）应用的比较国内外报道不多[4]。本研究观察了玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节OA，现将结果及护理报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2011年8月～2012年8月义乌市中医医院（以下简称“我院”）骨伤科门诊或住院治疗的膝关节OA患者72例。纳入标准：①均符合2007年中华医学会骨科学分会制定《膝关节骨性关节病》中相关的诊断标准[5]；②根据患者的临床症状、体征、膝关节X线、CT或磁共振检查确诊。排除标准：①伴有免疫性疾病、结缔组织病和风湿性疾病等；②治疗前8周使用过非甾体类抗炎药和糖皮质激素类药物；③膝关节局部外伤及手术史；④严重的心、脑、肝、肾等重要脏器疾病。采用随机数字表将纳入的患者分为观察组和对照组，每组36例。两组患者的性别构成、年龄分布、病变部位和膝关节分级等基线资料相匹配比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院伦理委员会批准通过，所有患者入组前均签署知情同意书。
　　1.2 治疗方案
　　对照组患者予以泼尼松龙注射液（浙江仙琚制药有限公司，规格125 mg/5 mL，批号：20110613）50 mg关节腔内注射，每周1次，连用4周。观察组患者予以玻璃酸钠注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，规格：20 mg/2 mL，批号：20110503）20 mg关节腔内注射，每周1次，连用4周。具体方法：膝关节常规碘伏消毒后，以髌下内侧为穿刺点，将穿刺针逐渐穿刺进入关节腔，抽出膝关节腔内积液后，缓慢地将玻璃酸钠或泼尼松龙注入，拔出穿刺针后，创可贴外贴，适当缓慢被动屈伸活动膝关节数次，使药物在膝关节内分布均匀。观察并比较两组患者治疗4周后的近期疗效及药物不良反应，并随访6个月后的远期疗效。
　　1.3 临床疗效评估标准
　　治疗4周后停药1周进行近期疗效的观察，随访6个月后进行远期疗效的观察。按治疗前后膝关节Lysholm评分的分差评估患者膝关节功能[6]。显效：Lysholm评分分差≥30；有效：Lysholm评分分差11～<30分；进步：Lysholm评分分差6～<11分；无效：Lysholm评分分差<6分。总有效率包括显效率、有效率和进步率之和。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 17.0统计学软件对实验数据进行分析，计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者治疗后近期疗效比较
　　治疗4周后，观察组的近期临床总有效率明显高于对照组（χ2=6.40，P < 0.05）。治疗后随访6个月，观察组远期临床总有效率明显高于对照组（χ2=8.13，P < 0.01）。见表2。
　　2.2 两组患者治疗过程中药物不良反应比较
　　对照组治疗过程中发生药物不良反应4例（11.11%），其中关节肿痛3例，皮疹1例；观察组治疗过程中发生药物不良反应2例（5.56%），均为关节肿痛。两组患者治疗过程中药物不良反应的发生率比较差异无统计学意义（χ2= 0.18，P > 0.05）。
　　3 讨论
　　膝关节OA的病因及发病机制十分复杂，缺乏特效的治疗药物和方法。药物关节腔内注射是治疗膝关节OA最有效的方法，其中玻璃酸钠和和泼尼松龙是目前两种最常用的药物，均取得了较好的效果[7]。泼尼松龙是常用的腔内注射的糖皮质激素，可有效抑制滑膜、毛细血管的增生，减轻骨关节炎的降解过程，减少胶原沉积；还可抑制炎症介质的分泌，减轻局部炎性反应，产生较强的抗炎镇痛作用，从而有效地改善患者的关节症状，但泼尼松龙不能延缓关节软骨的退行性病变，同时使用过量可会影响软骨的修复过程，并可发生类固醇诱导的骨关节病[8]。玻璃酸钠有效成分为透明质酸，是一种滑膜内衬B型滑膜细胞和单核吞噬细胞产生的大分子黏多糖。玻璃酸钠与糖蛋白结合后黏附于关节软骨的表面，抑制关节软骨的退变，减轻和缓解关节疼痛，起关节润滑及修复关节软骨作用，同时可阻止内毒素、免疫复合物和炎症递质进入关节腔起到屏障保护作用，但玻璃酸钠不能对抗软骨面、滑膜上的炎性反应[9-13]。玻璃酸钠和泼尼松龙关节腔内注射的作用机制不同，疗效及不良反应存在一定程度差异[14-15]。曾宪红等[16]研究发现透明质酸关节腔内注射治疗膝关节OA的疗效明显优于传统的强的松龙治疗，且无严重的不良反应，安全性较佳，患者的依从性好。本研究结果发现治疗4周后，观察组近期临床总有效率明显高于对照组，两治疗期间均无严重的不良反应。提示玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节OA的近期效果明显优于泼尼松龙，可明显改善患者临床症状，不良反应轻，安全性较好。同时研究还发现随访6个月后，观察组远期临床总有效率明显高于对照组。提示玻璃酸钠关节腔内注射治疗膝关节OA的远期效果确切明显优于泼尼松龙，能减少膝关节OA的复发，具有预防膝关节OA复发的作用。
　做好注射期间护理是提高临床效果、减少药物不良反应的关键。注射前要系统评估患者的全身及局部情况，了解患者是否有全身或局部关节腔内注射禁忌证，其中糖尿病、高血压、传染病和凝血功能障碍是腔内注射全身禁忌证；膝关节部位皮肤有破损、过敏、感染等腔内注射局部禁忌证；常规进行针对性的心理护理及心理疏导，消除患者紧张、焦虑和质疑等负性情绪；同时详细向患者介绍膝关节OA的发病机制、临床表现及治疗方法。尤其是膝关节腔内注射方案、注射方法、药物、注射前准备、注射间隔时间、注射期间的注意事项及及可能出现的药物不良反应，提高患者对膝关节腔内注射的认知，保持患者的心情愉快[17]。注射中常规取坐位或仰卧位，以髌下内侧为穿刺点，在无菌条件下穿刺进入关节腔，如发现关节腔内有积液者，穿刺前先抽出关节液再注入药物，以免药 物被关节液稀释影响疗效；穿刺针进入关节腔有落空感后无明显疼痛感回抽无血可缓慢注入药物，严禁针尖未进入关节腔就注射，如注射时局部出现疼痛较剧烈，可能是穿刺针未进入关节腔，应停止注射药物再次进行穿刺[18]；同时注射中要严密观患者的神志及生命体征的变化，如有头晕、恶心、呕吐、面色苍白、心慌、胸闷、四肢发冷等不适症状，应立即拔出穿刺针，取平卧位，立即及时通知医师进行抢救[19]。注射后嘱缓慢被动活动屈伸膝关节数次，使药物均匀分布于关节软骨表面；48 h内局部热水袋热敷，加快药液吸收，提高疗效以及减轻局部疼痛[20-21]。注意观察穿刺处有无红肿疼痛、血肿、感染等现象，如发出现血肿或感染应报告医师及早进行处理。嘱患者注射后24 h内注意休息，尽量避免走路、爬楼梯及剧烈活动。如注射部位出现酸胀感、中痛、瘙痒等不适症状，一般24～72 h后症状自行缓解，勿需特殊处理。
　　总之，玻璃酸钠关节腔内注射膝关节OA近期及远期效果均良好，可明显改善患者临床症状及体征，安全性较好，具有治疗及预防膝关节OA复发的作用。而做好注射期间护理是提高临床效果、减少药物不良反应的关键。
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