经脐入路腹壁无瘢痕妇科腹腔镜手术护理的方式

　1 资料和方法
　　1.1 一般资料 2010年12月至2012年10月在我院妇科就诊并选择经脐入路腹壁无瘢痕腹腔镜手术的患者31例，年龄22～35岁，其中异位妊娠25例、卵巢囊肿4例、不孕症2例。
　　1.2 手术方法 11例手术行椎管内连续硬膜外麻醉，20例全麻，常规术前检查和准备，实施麻醉后，患者取头低足高膀胱截石位，常规消毒铺巾，有性生活的患者放置举宫器。经脐轮中心刺入气腹针，注入CO2气体，气腹压力为12～15mmHg，于脐孔上缘作一10mm横切口，置入10mm trocar放置10mm腹腔镜，于脐孔下缘两侧相距10mm分别作2个5mm切口，分别置入5mm
　　trocar作为操作孔。所用器械为常规腹腔镜器械和部分改良腹腔镜器械，10mm trocar为常规腹腔镜穿刺套管，可连接气腹管，5mm穿刺套管经改良去掉连接气腹管的膨大部分，操作器械包括双极电凝钳、剪刀、冲洗/吸引器、分离钳等；分离钳、剪刀常规或加长5cm，直柄或改良为45°弯柄，在腹腔镜监视下完成输卵管切除、附件切除等，更换5mm腹腔镜，从5mm trocar置入，在5mm腹腔镜监视下，从10mm trocar置入10mm匙状钳，取出标本。
　　1.3 结果 31例手术中25例异位妊娠均行输卵管切除术、4例卵巢囊肿中1例行附件切除、3例行囊肿剥除术、2例不孕症行宫腹腔镜联合手术，手术均顺利完成，平均手术时间35～45min（不孕症除外，约70 min），术中出血量少，约20～30ml。
　　2 术前护理
　　2.1 一般护理 患者入院后热情接待，责任护士介绍主管医生，介绍医院环境，建立良好的护患关系，尊重患者。
　　2.2 心理护理 经常与患者沟通交流，获得病人的信任和安全感。解除紧张心理，介绍其手术方法与传统手术的区别、优越性、手术过程以及病人配合的要点，解除病人的顾虑、恐惧心理、树立信心，以最佳的状态进行手术。
　　2.3 常规准备 血常规、尿常规、白带常规、肝肾功能、电解质，凝血功能、心电图、胸片、盆腔B超等。
　　2.4 手术区皮肤准备 因为需要在脐孔穿刺，所以要特别注意脐孔的清洁，可用松节油棉签擦净脐内污垢，但切勿用力过大，以免损伤脐孔皮肤，引起继发感染。
　　2.5 阴道准备 术晨用皮肤黏膜消毒液予阴道擦洗。
　　2.6 肠道准备 术前一天饮食宜清淡，术前禁食禁水6小时。术前一天20：00予常规灌肠（宫外孕除外）。
　　2.7 健康宣教 适当介绍术后的各项注意事项，如术后可能发生腹胀、胃部不适、肋骨及肩背酸痛等症状，这些都是正常现象，让病人提前有思想准备，解除顾虑，消除紧张心理。
　　3 术后护理
　　3.1 一般护理 手术病人回病房时，病房护士应该仔细听麻醉师交接班，便于进一步掌握病人情况了解手术情况，测P、R、 BP，检查各导管是否通畅。
　　3.2 体位 术后去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物呛入气管。如发生呕吐，及时清除呕吐物，避免呼吸道阻塞与吸入性肺炎。根据需要予氧气吸入，注意保暖，并做好家属的宣教工作。
　　3.3 生命体征的观察 密切观察病情，因手术中需维持头低足高位，加上CO2的气腹作用，可使患者的呼吸循环系统发生明显改变[ 1 ]。应密切观察病人面色、神志、血压、脉搏、呼吸，血氧饱和度，心功能，以早期发现病人有无内出血、等异常情况出现。
　　3.4 术后切口护理 手术当天及时观察切口有无渗血，保持切口清净、干燥，防止感染。
　　3.5 疼痛护理 腹腔镜手术属微创手术，具有对盆腔内环境干扰少的特点，患者一般不感到伤口疼痛。但因手术结束后CO2气体不会完全排除干净，残留的CO2气体常使患者感到肩部疼痛及不适，再由于腹腔镜手术时膈神经受到刺激，导致右侧肩痛，尤其是呼吸时影响较大。轻微疼痛患者将枕头垫在腹部或者抬高臀部，有助于减轻疼痛[2]。适当使用止痛剂或嘱患者取胸膝卧位，让CO2气体向腹腔聚集，以减少CO2气体对肋间神经、膈神经的刺激，从而减轻疼痛。
　　3.6 饮食护理 术后6小时病人即可进普食。
　　3.7 术后活动 术后6小时协助患者翻身，予半卧位，或鼓励患者及早下床活动。指导术后深呼吸，有效咳嗽咳痰，这样可增加肺活量，促进肺扩张，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
　　3.8 术后其他不适并发症护理
　　3.8.1 腹胀：因为术中所用气体、手术体位、手术时间的关系，患者有不同程度的腹胀及肩背酸胀。护士应向患者解释其原因，鼓励患者在床上做腹腔镜手术体操，多翻身，取舒适卧位，尽早下床活动。
　　3.8.2 穿刺孔出血：穿刺孔出血多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而创可贴牵拉不牢致穿刺孔渗血。血液外渗浸湿敷料者，应及时用沙袋压迫止血或更换敷料加压包扎，效果不佳者，可在穿刺孔缝合1针止血。观察有无渗血，不能因为没有腹壁大切口而忽略对腹部伤口的观察。
　　3.8.3 肩背部酸痛：由于腹腔镜手术中因术中二氧化碳进行人工气腹，残留气体使患者感到不同程度肩背部酸痛[3]，一般不需处理，如症状明显可予氧气吸入，多翻身，让二氧化碳气体上升，向盆腔聚集，以减少对膈肌的刺激。床上活动时，避免过快坐起。鼓励患者起床活动，减轻症状。
　　3.8.4 皮下气肿：术中腹压过高，二氧化碳气体向软组织扩散，可引起皮下气肿。要观察呼吸频率及有无咳嗽胸痛的症状。
　　3.9 巡视观察 加强术后护理，密切观察，有异常及时发现并记录。
　　3.10 出院指导 术后禁止性生活1月，术后1、3、6、12月门诊随访。
　　4 小结
　　经脐入路腹腔镜妇科手术的3个穿刺孔均位于脐周，术后切口均于脐轮内，具有创伤小、腹壁无疤痕、美观等特点，尤其适宜于年轻患者。随着现代医学的发展，微创技术越来越多地替代了开腹手术，这也要求护士不断学习新知识，配合医生开展新技术，但术前的心理护理及健康指导尤其重要。术前正确评估病人的心理状况，只有完善了各项术前准备，术前加强护理，为手术的成功打下良好基础。同时术后不可因为无伤口，阴道出血少而忽视对其观察，尤其是术后6小时的严密观察更不可忽视，同时要做好预防措施及术后的监护[4]。因此护士必须熟练掌握应急处理措施，落实护理措施，在临床观察中及时掌握病情的动态变化，保证手术的顺利进行及术后的康复有着重要的意义。
　　参考文献
　　[1]马静.特殊体位对妇科腹腔镜手术中呼吸及循环功能的影响[J].护理研究，2007，21（9）：2458-2459.
　　[ 2]左绪磊主编.实用妇科腹腔镜学.第1版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：96.
　　[3]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，1996：419
　　[4]陶红，妇产科护理查房[M]，上海：上海科学技术出版社，2011：171-178