剖宫产的临床应用现状及处理要点

摘　要：

关键词：

我国近十年剖宫产率显著提高，有些城市甚至高达70%，而同期欧洲国家的剖宫产率在15%～30%左右，北京妇产医院20世纪60年代剖宫产率小于5%，70年代末到80年代为20%，90年代上升为40%，我院近几年剖宫产率也在50%～60%左右。剖宫产率不断升高不是中国特有的问题，在许多发达国家和发展中国家都是普遍现象。与美国相比，中国剖宫产比例上升的原因有相似之处，也有不同的地方。其中最大的不同在于，虽然美国母亲要求剖宫产(社会因素)的人数在不断增加，但其在所有剖宫产患者中所占比例始终不会太大。而在中国，(社会因素)剖宫产的比例已经占了所有剖宫产的30%～50%，我院剖宫产的比例已经占了所有剖宫产60%。
　　1 临床应用现状
　　单就我国情况而言，大致存在以下几种因素：(1)心理因素：患者在影视剧上看到分娩撕心裂肺的呼叫，大大加剧了对分娩的恐惧心理，同时中国目前一胎化的国策，家人认为只生这一次少受罪为第一要素，多花钱而选择剖宫产避免分娩之痛;(2)胎儿过大：国人认为“母肥儿壮”的传统观念，导致孕期营养过剩，产妇体重增加迅速而不加任何控制，没有系统的产前盆底肌的训练，甚至不工作全天在家待产，致使胎儿过大，造成阴道分娩困难;(3)择期手术：封建迷信思想作祟，而选择择日择时剖宫产;(4)对剖宫产手术风险认识不足：虽然现代医学水平已经能够保证剖宫产手术的绝大部分的安全性，但是依然还是会出现一些相应的手术及麻醉并发症;(5)法律纠纷：决定分娩的四大要素：胎儿大小、产力、产道、产妇的精神因素，每一个环节出现问题都不能顺利阴道分娩，甚至在产程进展过程中出现新生儿窒息或死亡。这些都会给临床医护工作者带来一系列的麻烦或法律纠纷。近两年我院出现多例脐带绕颈病例，孕期彩超均未发现异常，1例分娩过程中出现胎儿死亡，其余几例均为剖宫产，术中发现脐带绕颈新生儿无异常。鉴于此情况患者一旦要求手术分娩医生一般不会拒绝;(6)医院生存的经济压力，也是客观存在的事实。
　　2 手术注意事项及处理要点
　　2.1 手术切口的选择及处理特点
　　常用的腹壁切口有三种：下腹正中纵切口，下腹正中纵旁切口和下腹横切口。三种术式各有不同要求。初次剖宫产与再次剖宫产的切口亦有差异。传统的剖宫产优缺点在此就不一一赘述。我院近几年采用的绝大多数是新式剖宫产，即腹部横切口(第一次纵切口或有纵切口的患者除外)。该手术开腹时除切开皮肤外，对皮下组织及腹直肌行钝性分离，对行走于其中的血管神经借切口本身的弹性完整的保留，组织损伤小、省去术中结扎止血。子宫全层缝合，减少缝合子宫的次数，有利于子宫的供血，功能恢复良好。关腹时皮下组织缝合3～5针，有利于切口愈合，且不会有皮下血肿形成。皮肤采用横切口属美容切口，因横切口皮肤张力小故不易裂开。纵切口为慎用切口，为了美观可行皮内缝合。
　　2.2 剖宫产术中娩头困难的原因及处理方法
　　关于新式剖宫产娩头困难的发病率，目前尚缺乏大标本流行病学的统计数字，国内文献中整理的病例数从数十例到数百例不等，因此导致娩头困难的发生率和各种原因的构成比差异很大。临床工作中常见的导致娩头困难的原因主要是：胎头高浮、胎儿深嵌骨盆、麻醉效果不满意、腹壁切口或子宫切口过小、术者与助手配合不协调、腹壁及子宫切口位置选择不当(过高或过低)。针对以上因素处理方法如下：(1)切口位置：一般选择2横指的部位，取直线或弧形长约12cm，不要过于追求美观而切口过小，尤其术前发现胎头高浮者。(2)经验丰富的麻醉师很重要。(3)胎头高浮：助手按压腹部使胎头下降后术者右手入宫腔将胎头向子宫切口撬起，同时助手将腹壁及子宫切口的上缘向产妇头端牵拉。或术者双手入宫腔夹住胎头(相当于产钳)向外牵拉。如仍有困难实施内倒转娩出胎儿。手术必须做到技术熟练、操作轻柔，避免切口撕裂和新生儿产伤。如遇巨大儿慎用此方法，应立即在子宫下段切口正中向上纵切1～2cm，娩出胎儿。(4)胎头深嵌骨盆：严格消毒外阴由台下助产士自阴道上推胎头助娩。
　　2.3 术中出血的防范及处理
　　术前充分准备，分析大出血的风险因素如：(1)子宫张力过大，如多胎、羊水过多、巨大儿;影响子宫收缩的因素有多产、大剂量或长时间缩宫素引产、产程过长或滞产、感染存在;(2)子宫形态异常：包括子宫畸形、子宫肌瘤及臀位或横位影响子宫下段形成时;(3)胎盘异常：胎盘前置、胎盘粘连或植入、胎盘早剥;(4)存在妊娠并发症：如重度子痫前期、贫血、先心病及凝血机制障碍等。对症处理：(1)首先要保证术中子宫收缩良好，尤其是在子宫切口缝合过程中随时掌控收缩情况，临床上不乏在子宫切口甚至腹壁切口缝合后才发现的子宫大出血。按摩子宫和缩宫素的应用是第一步，如无效马上行背带式缝合，如效果仍不理想应用欣母沛，此药因价格昂贵为治疗性药物而非预防性用药。(2)胎盘剥离面出血缝合要注意深度，缝线应达到子宫内膜下3～5cm处的血管层下方，必要时行子宫肌壁的贯穿缝合。(3)子宫切口出血：防止切口撕裂：注意切口的高度、长度要适当。如果子宫下段形成不佳、胎头过大或二次剖宫产时，宜从切口两侧弧形向上剪开延长切口;胎头过低、身陷盆腔者，应由助手从阴道上推胎头再取出。彻底止血：子宫切口两侧端出血，应寻找出血点，从裂口处找退缩的血管，用4号丝线单扎，并利用缝线做牵引，直至顶端缝合好。一般缝合应超过顶端0.5cm，缝合时需分清解剖位置，切记盲目缝扎而误伤输尿管;血肿形成时应切开血肿，寻找退缩血管，如有困难可用加压法测试以确定断裂血管位置，可在血肿内缘或下缘用丝线缝扎。其他部位的切口出血，外层和内层属于子宫动脉周边支及网状支，可缝合止血;中层属于弓形动脉，需单独缝扎止血。避免盲目多次缝扎，缝扎过多、过密或过紧会导致局部血供不良，组织坏死，不利于切口愈合。
　　2.4 术后切口的感染和处理
　　预防性抗生素与治疗性抗生素应用原则不同，为达到有效目的，预防性抗生素应在细菌接种之前应用或接种后立即应用，抗生素应用时间延迟，其预防作用的效果将降低。另外疗程应短，多数情况下应用单次抗生素。术中术后合理应用抗生素预防感染，积极处理治疗并发症，如：妊娠合并糖尿病，抗炎的同时合理应用胰岛素;妊娠合并先心病;心衰合并肺炎，纠正心衰的同时治疗肺炎。如切口感染局部化脓裂开清创引流的同时全身应用抗生素。有经验的资深临床医师，必须能迅速发现、确诊所感染的病原体，避免错误选用抗生素。预防性抗生素能显著改变皮肤菌群，术后耐药的菌株增加。目前，人们已经发现新生儿耐药菌株的感染率逐渐增加和潜在影响。所以，合理预防性应用抗生素极其重要。
　　总之，剖宫产作为孕妇紧急状况下终止妊娠的急救措施，阴道生产之外的补救分娩方式，已经是产科非常基本的手术。随着手术率的增高，剖宫产术中、术后、甚至远期并发症已引起医学界关注。作为临床医师都应做到手术准备充分，然后严格无菌操作，熟练掌握手术技巧，及时发现对症处理各种并发症。