剖宫产术后子宫切口异常的超声观察与分析

摘　要：目的 探讨经阴道超声对剖宫产术后子宫切口异常的诊断价值。方法 回顾性分析23例剖宫产术后子宫切口异常患者的临床表现及经阴道超声声像图特征。结果 23例患者的子宫前壁下段肌层内，于宫颈内口附近形成大小不等的楔型或囊状无回声区，一端楔入肌层内，一端与宫腔相通。其中2例发生切口妊娠。结论 剖宫产术后行常规阴道超声检查子宫切口情况，对子宫切口憩室的早期发现与诊断具有重要的临床价值。

关键词：剖宫产术；子宫切口憩室；超声

近年来，由于围生医学、优生学及社会因素等方面的影响，剖宫产率呈增加趋势,二次剖宫产的人群也随之扩大,剖宫产率呈不断上升的趋势。剖宫产术后远期并发症如子宫切口憩室,切口妊娠等尚未引起足够的关注。现回顾性分析我科2009年9月至2012年5月经阴道超声诊断的23例子宫切口憩室患者的声像图表现及临床资料，以探讨经阴道超声对剖宫产术后子宫切口异常的临床诊断价值及其意义。
1 资料与方法
1．1资料来源：选择2008年9月至2011年9月来院就诊的有剖宫产史诊断为子宫切口憩室者23例。患者平均年龄32岁(26～45岁)，剖宫产术后42天～3年。其中2例发生切口妊娠，4例有二次剖宫产手术史。   
1．2仪器与方法  使用GE LOGIQ 7型彩色超声诊断仪，阴道探头频率定为5～8 MHz。超声前患者须排空膀胱，取患者截石位，消毒后，从阴道纵、横或多角度，进行超声探查，严密观察子宫大小及子宫前壁下段切口处的愈合情况，并重点观察子宫前壁切口回声区域，记录切口憩室的大小、形态、内部回声以及与官腔、宫颈管、峡部肌层及周围脏器的关系。
2 结果
2．1子宫切口憩室的的二维声像图表现：23例患者子宫前壁下段切口处浆膜层表面连续，而肌层不连续，均有不同程度的“断裂现象”，位于子宫切口肌壁内形成楔型或囊状无回声区，一端楔入肌层内，一端与宫腔相通，憩室深度5～13 mm不等。
2.2临床表现 34例患者剖宫产前，月经周期、血量均为正常，术后检测发现16例患者月经周期正常，但经期明显延长（达7～14天），且阴道有淋漓出血症状。5例患者无明显腹痛、腹胀等临床症状，行妇科常规检查，阴道可见少量暗红色血液，宫口呈闭合状态，子宫及其附件均未扪及肿块。2例患者发生切口妊娠，其均因药物流产后异常出血来我科就诊，行阴道超声检查，超声：子宫前壁下段囊实性包块，胎盘残留、植入和（或）血肿机化可能性较大（如下图3）。声像图：①子宫内膜显回声不均匀，且未见胎囊；②子宫前壁下段肌层内显不均质混合回声，内见不规则无回声区，可见涌动的细密光点，其边界不清，较为模糊，且略显向宫外方向突出，声像图显示其前方与膀胱之间的肌层厚度变薄（厚度为2.0～4.0mm），其余肌层的声像回声尚为均匀。彩色多普勒血流显像(CDFI)：包块内部及其周边血流信号丰富,频谱多普勒显示大量静脉样血流频谱，以及高速低阻的动脉血流频谱,RI<0.6。
3 讨论
    剖宫产术后子宫切口处憩室形成属于后天性子宫憩室，发病原因与剖宫产手术密切相关。（1）解剖因素：子宫弓形动脉在子宫峡部的分支较短，行剖宫产术时易被切断向下斜行的子宫动脉分支，导致切口，尤其是切口下缘组织出现供血不足、缺血、坏死等现象，从而在宫颈形成无回声腔隙。（2）切口位置选取不当：宫颈和宫体的肌肉具有各自的组织结构，且差异较大，切口位置一旦选取过高，则形成上缘短且厚、下缘薄且长的结果，从而易导致切口位置对接欠佳，影响切口的正常愈合；产程异常的产妇因子宫下段伸拉过长，切口位置的选取易过低，常导致切口上下缘的薄厚程度差异较大，缝合时对接不良，易愈合不佳；且切口过低靠近阴道易致感染，下段较窄容易撕裂不利愈合，形成憩室，每次经血聚集在憩室内，引起月经期延长。（3）子宫切口憩室也可能因孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下引起感染导致愈合不良所致。
　　随着剖宫产率的逐渐增高，国内外关于子宫切口憩室的诊断、治疗的报道也逐渐增多，但目前仍没有子宫切口憩室的诊断标准，有报道将子宫切口憩室分为轻型，重型：（1)轻型：子宫纵切面下段峡部瘢痕处肌层中有裂隙与宫腔相通；或子宫下段峡部瘢痕处有一圆形或椭圆形小囊性区(憩室)，与宫腔相通，此型憩室在历次检查中时隐时现。憩室深度平均3.0mm憩室（2.0～6.0mm）。(2)重型：憩室较大，憩室深度平均≥7.0mm且历次检查均不消失。子宫切口憩室的临床表现因人而异：轻者，可无明显的临床症状或仅表现为经期腰腹痛；重者，不单会导致患者出现经期延长、经血淋漓不尽等症状，还易并发感染及切口妊娠，一旦并发切口妊娠，可严重影响患者生活质量及身心健康，甚至危及生命。
   孕产妇正常妊娠情况下的胎盘，是由底蜕膜和叶状绒毛膜在胎囊种植处逐渐共同形成的。因此，当孕产妇出现蜕膜层缺失或部分缺失时，就极易发生胎盘植入，临床经验表明，胎盘低置和（或）有剖宫产史均是胎盘植入发生的高危因素，此外子宫成形术、刮宫、肌瘤剔除术、宫腔镜甚至手剥胎盘，亦可引起胎盘植入。虽然剖宫产切口妊娠伴胎盘植入发生率很低，但该病易出现难以控制的急性大出血、子宫破裂，因此术前诊断至关重要。本组2例患者均因停经35～40天行常规超声检查，显示子宫中下段见妊娠囊，形态良好，内可见卵黄囊，诊断为：宫腔下段妊娠，未提示切口妊娠。笔者推测：其中一例声像图明显可见为宫腔中段妊娠，可能因剖宫产手术留下内膜瘢痕，药物刮宫后引起胎盘植入。另一例由于早孕期孕囊较小（8.0～12.0mm）,无法判断丛密绒毛是否呈侵蚀性生长，也可能因病例少见，检查医生经验不足。但因病例较少，有待进一步考证。
参考文献
[1]符小艳，洪  燕，覃伶伶．经阴道超声对剖宫产后子宫切口憩室的诊断价值[J-I．海南医学，2010,21(13)：106-107．
[2]施华芳，黄  健．剖宫产术后子宫切口憩室的阴道超声诊断价值．全科医生技能发展，2010，13(7)：2288-2289
[3] 吴钟瑜，李慧东，张蕾．剖宫产术后子宫切口瘢痕处憩室的阴道超声诊断．中华妇产科杂志，2008，43（6）：452-453．
[4]谭莉，姜玉新.子宫剖宫产切口处早期妊娠伴胎盘植入的超声诊断和介入治疗.中华影像学杂志，2004，13（11）：828-829

作者简介：
李菲（1973-），女，江西人，大专，主治医师，研究方向：超声。