老年阳明症的诊治体会

摘　要：

关键词：老年人 阳明症 外感入里 阴虚津燥 饮食不节 临床经验

随着老龄化社会的到来，老年人逐渐增多，已引起了当今社会各方面的注意。如何诊治老年性疾病，也已经成为当前医学界注重的热点。近年来在诊治老年阳明症方面，笔者根据临床观察将其分为外感入里，阴虚津燥和饮食不节三种证型来进行诊治，收获颇佳，现谈体会如下。
1. 外感入里，治宜扶正祛邪
     外感入里之阳明证，由外感表邪未能及时治疗或因治疗失当，如《伤寒论》181条中言：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明”所致。证见身热，微恶风寒，有汗或无汗，大便多日未解，脉按无所老，四肢倦怠无力，纳差嗜睡，舌苔薄白或微黄，脉浮细数或虚弱。治宜益气扶正，导下祛邪。方用沈氏润肠丸加味。药用人参，黄芪，当归，生地，荆芥，桃仁，麻仁，枳壳，麦冬，知母等。鼻塞流清涕者，去知母，麦冬加羌活，防风；兼咳嗽者，加杏仁，桔梗；自汗盗汗者，加生龙骨，芍药，桂枝。如治朱某，女，80岁，2007年3月25日初诊。患者数天前患感冒发烧，服感冒退烧药后觉好转，但然汗出，食欲减退，周身乏力，已卧床多日。嗜睡懒言，语音低怯，大便数日未下 。按少腹，有胀硬感，口渴不欲饮，舌苔薄白，脉虚弱。测体温36.3摄氏度，血压90/50毫米汞柱。辨证为年老体弱兼受外感，又因治疗失当致使气津双亏，运化无力，糟粕滞留于肠道。治宜益气扶正，导下祛邪，方用沈氏润肠丸加味，党参20g，黄芪15g，当归，羌活，桃仁，麻仁，生地，少白术，荆芥，石斛各10g，生大黄，炒枳壳，炙甘草各6g，每日一剂，水煎服。27日复诊，叙说服药后次日即解下燥屎数枚，后又下溏若干，每餐已能服稠粥小碗。已能操持家务，但感气短乏力。测体温已正常，血压尚低为105/65毫米汞柱。改方为八珍汤加味以善后：党参25g，熟地12g，生黄芪15g，茯苓，炒白术，酒白芍，当归各10g，川芎，陈皮，防风，炙甘草各6g，药配5剂。多日后遇家人说，药未尽剂病已愈，今甚健于未病时。
2.阴虚津燥，治宜滋阴润燥
     阴虚津燥之阳明证，又素体阴虚津亏，如《临证指南医案脾胃》中言：“凡遇禀质木火之体，患燥热之症，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干烦渴不寐，肌燥热，便不通爽。”又因老年人功能衰退，体内代偿机制减弱就更容易血燥津亏。《景岳全书秘结》中言：“老人便结大都属血燥，盖人年四十而阴气自半，则阴虚之渐也。此外则愈老愈衰，精血日耗故多有干结之证。”证见形体消瘦，小便短少，咽干少津，虚烦少眠，手足心热，夜半口干，舌红苔少脉细数。治宜滋阴降火，润燥通便。方用东垣润燥汤加减：生地、熟地、当归，大黄，升麻，桃仁，麻仁，升栀子，玄参知母，生甘草等。气虚者加黄芩，当参；腹胀加厚朴，枳壳。如治王某，男，68岁，2008年9月13日出诊。患者体型消瘦，眠差乏力，唇干舌燥，时感咽干，喜凉水漱口略觉好过。饥不欲食。大便平时皆四五天一行，质硬，今已七八天未下。腹胀按之痛，舌光红无苔，中裂，脉细数，辨诊为阴虚化热，燥屎内结，治宜滋阴降火，润燥通便。方用东垣润燥汤加减：生石膏30克，生黄氏，党参，玄参各15克，生地，熟地各12克，当归，知母各10克，生栀子，桃仁，麻仁各8克，煨大黄，生甘草各6克。每日一剂，水煎空腹徐服。16日复诊，诉说药后当晚即下燥屎若干，屁数个，腹胀全消。便后饥饿思食，食稀饭半碗。此后饭食渐进。大便每日一行。改方为增液汤合四君子汤加黄芪以善后：玄参，党参各20克，麦冬，生地，生黄芪各15克，炒白术，茯苓各10克，陈皮，炙甘草各6克，药配七剂，二月后见访，大便每日一行，余皆正常。
3、饮食不节,治宜健脾化枳
   饮食不节之阳明证，皆由饮食不节，暴饮暴饮，超过胃之腐熟能力所致。老年人体制原本虚弱，加上饮食不节，常而损伤脾胃导致积滞。《难经四十九难》言：“饮食自倍，胃肠乃伤。”又如《养老奉亲书》言：“尊年之人，不可顿饱,但频频与食，使脾胃易化，谷气长存，若顿令饱食，则多伤满。”又曰：“如水团兼棕，拈冷肥僻之物，多伤脾胃，难得消化，大不益老大。”证见纳呆恶食，嗳气酸腐，呕吐食臭，烷腹胀痛，舌苔厚腻，甚或苔见灰黑，脉滑短而无力。治宜益气健脾，消导化积。方用保和丸加味：山楂，神曲，半夏，茯苓，陈皮，连翘，萝卜子，大黄，甘草等。气虚加黄芪，党参，白术；发热加石膏，银花。如诊郑某，男72岁，2008年6月9日上门出珍。患者卧床不起已三天，身热，测体温37.8摄氏度。自述在端午节因感粽子好吃，一顿吃下3只，此后即感腹胀不再思食，数天来大便一直未下。证见脘腹胀痛拒按，呕恶，嗳气酸腐，舌苔边尖红，中灰黑，厚腻，脉滑细数无力。辨证为伤食积滞，郁而化热。治宜益气健脾，消导化积。方用保和丸加味：焦山楂36g，姜半夏，茯苓各18g，清炙黄芪，党参各15g，炒神曲，银花各12g，生大黄，炒萝卜子，炒枳壳各8g，陈皮，连翘，生甘草各6g，每日1剂，水煎服。12日患者在家人搀扶下来复诊说：药后次日清晨少腹胀痛加剧，急扶如厕，下溏便极多，酸臭异常，周身顿感舒畅，今已能进粥少许，但周身乏力，气短眼花。证见舌苔已转淡白滑，微腻，脉迟弱。测体温36.7摄氏度，改方为六君子汤加味以调养脾胃。药用党参，清炙黄芪各20g，炒麦芽15g，炒白术，茯苓，姜半夏，陈皮各10g，藿香，炒枳壳各8g，炙鸡内金，炙甘草各6g，药配5剂。作医嘱：忌食生冷，少吃多餐。一月后遇访，一切如常。
   4、体会
   老年阳明证之外感入里，阴虚津燥，饮食不节三个证型是由老年人的特殊体质所决定的。由于老年人气耗血竭，阴亏阳越，脾胃虚弱，因此在青壮年人来讲几不当事的便秘一证，在老年人或已是致命之伤。所以在诊治老年人阳明证时，首先要根据老年人身体亏虚之特点，在扶正的基础上进行祛邪，用轻下或润下等消导之法以去肠胃积滞，药用平缓，切忌峻猛。同时还应进行数天的食糜与汤药的调养以扶持胃气，避免重落旧臼。《景岳全书杂症谟饮食门》言：“且凡欲治病，必须先补胃气，以为行药之主。若胃气实者，攻之则去。而疾常愈，此为胃气强而药力易行也。”这一扶正之观点，对治疗老年病人来讲更为重要，唯有这样才能收到邪去正安，诸恙皆除之良效。