小剂量腰麻加持续硬膜外麻醉在高龄患者下肢手

摘　要：高龄患者常伴有心肺脑等疾病，心血管调节功能差，手术要求麻醉安全可靠，术后镇痛效果良好。本文报道 60例高龄下肢（单侧）手术采用小剂量腰麻加持续硬外麻醉的情况。本法突出小剂量联合麻醉的特点：用药量是正常联合麻醉成人量的三分之一到三分之二，有效满足手术需要，极大地提高了老年患者下肢手术麻醉的安全性。

关键词：麻醉；高龄患者；下肢手术

资料与方法
　　一般资料：ASAⅡ-Ⅲ病人级行单侧下肢骨折内固定31例，髋关节置换5例，股骨头置换15例，下肢其它手术9例；男38例，女22例，年龄70-85岁，体重41-80公斤，术前合并冠心病8例，高血压21例，老慢支4例，糖尿病10例，对合并症对症治疗，术前血尿常规及生化检查，均在正常范围。
　　麻醉方法：术前30min，阿托品0.5mg肌注。入室后常规监测心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、脉搏氧饱和度（SPO2），鼻导管持续吸氧2-3L/min开放静脉通路，快速晶体液扩容给予复方醋酸钠注射液 3～5ml∕kg，加入10%葡萄糖5-7ml/kg，腰麻体位患侧朝下，经L2-3或L3-4椎间隙行硬膜外穿剌，确认成功后，腰麻针经硬膜外穿剌针内腔行蛛网膜下腔穿剌，成功后抽出针芯，见脑脊液流出，即根据病人身高体重注腰麻药1.5-2ml（0.75%布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml），硬外导管留置3cm，平卧后，针剌法测定腰麻阻滞范围，麻醉平面不足时即刻从硬外导管注入1.5%利多卡因 3-8ml，所有患者均不给予镇痛镇静药，术毕硬外自控镇痛（PCEA）。
　　观测指标：于麻醉前、后5、15、30min记录SBP、DBP、HR、SPO2并进行比较。
　　统计分析：计量资料以均数±标准差(±s)表示，进行统计学分析，P<0.05为差异有显著意义。
　　结果：
　　该阻滞法满足手术要求时间为（15±5）min，麻醉效果优，阻滞平面最高达T8，麻醉维持时间45-130min，腰麻失败2例，主要不能确认有脑脊液流出， 1.5%利多卡因单纯硬外麻醉顺利完成手术，患者麻醉前后血压心率平稳，SPO2略高于麻醉前（吸氧有关），表1。术后回病房吸氧2-3L/min去枕平卧，术后无头痛发生。
　　讨论:
　　表1
　　　　 因为老年人心血管代偿能力差，腰麻后又难以代偿，所以把70岁以上视为腰麻（SA）相对禁忌症[1]。生理病理的特点使老年人椎管内麻醉局麻药用量较少，但平面较广。听力减退使单纯硬麻后测平面过程较难满意，且时间长，难以掌握麻药剂量，致平面过广或阻滞不全，循环波动较大超过30％则术后心血管致险事件发生率显著增高[2]，危险性增大。腰-硬联合麻醉（CSEA）可充分发挥腰麻（SA）和硬膜外阻滞麻醉（EA）的优点，麻药用量小，作用发挥快，效果确切，肌松充分 ，不受时间限制，对循环呼吸影响较小[3]。CSEA穿剌成功后，患者骨性疼痛即刻消失，有效的抑制了创伤性痛疼向中枢的传导，减轻了机体的应激反应，使高龄患者的生命体征维持较稳定状态。只要充分的术前准备，小剂量腰麻药（布比卡因8-1Omg）能提供快速有效的麻醉平面，根据情况加硬外麻醉，平面控制在T8-10以下，术中血流动力学平稳，吸氧后SPO2＞98%，表明低平面CSEA对呼吸基本无影响，若术前无严重心肺疾病，只要用药和操作得当，术中较好的维持呼吸循环稳定。对高龄患者下肢手术麻醉采用CSEA仍然安全有效。
       【参考文献】
[1]徐胜柱，老年病人的硬膜外麻醉.现代医学卫生
1997,13：93
　　　[2]徐世元：老年病围手术期心血管风险事件的预测与防治，国外医学麻醉学与复苏分册2002，23：223-224
[3]庄心良，曾因明，陈伯鉴，现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003.1453-1454.
　　致谢：西安交通大学医学院第二附属医院麻醉手术科博士， 硕士生导师 张蓬勃副教授。