9年随诊非手术治疗2型糖尿病视网膜病变V期视力

摘　要：

关键词：
    糖尿病视网膜病变(DR)已成为致盲的主要原因，尽管美国糖尿病控制与并发症研究(DCCT)和英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)表明严格控制血糖和血压对减少和延缓DR的发生和发展有帮助，目前临床可行的治疗方法即视网膜激光光凝挽救了不少患者的视力，但由于发病机制没有明确，仍有相当多的患者经受着玻璃体积血、牵引性视网膜脱离、新生血管性青光眼等致盲性并发症的困扰。这一危害的严重性和广泛性已引起多项大型研究投入其中。现就我科运用中西医结合治疗1例双眼糖网、玻璃体积血，考虑视网膜脱离的患者获得良好效果，6年以来，视力不断好转，盲眼复明，现报道如下。
    1 病例介绍
    患者吴某，女性，1946年12月生，于2006年6月5日因“右眼视物模糊3年，左眼视力下降3天”由门诊拟“2型糖尿病，玻璃体积血，左眼视网膜脱落？”入院。缘患者1986年发现2型糖尿病，一直在我院门诊规律治疗，2003年开始反复出现右眼视物模糊，诊断为“糖尿病视网膜病变，玻璃体积血”，两次住院治疗，出院后予熊胆明目片治疗，并停服口服降糖药，改为胰岛素控制血糖，但右眼视力持续下降至只能感知手动。3天前外感后出现咳嗽，头胀，面色萎黄，左眼有异物遮挡，遂到门诊求治而收入院。舌暗红，少苔，脉弦浮细。既往史：有高血压病史10余年，服用吲达帕安2.5mg qd，倍他乐克25mg Bid，安博维0.15 Qd，血压控制良好。有甲亢病史数年，一直有服用丙硫氧嘧啶治疗。1996年因左乳腺癌在外院行左乳癌根治术。辅助检查：生化检查：尿酸446.6mmol/L，总胆固醇8.42mmol/L，LDL-C4.58mmol/L，HDL-C2.36mmol/L。甲功三项正常，24小时尿蛋白定量：0.165g/24h，糖化血红蛋白6.8%。心电图：窦性心律，心肌供血不足。B超：肝内钙化灶，胆囊小结石（4mm），子宫肌瘤，胰腺、双肾、输尿管、膀胱未见异常。眼科会诊：查体：右眼眼前指动，左眼视力0.02，双眼玻璃体积血，混浊，右眼底窥不入，左眼底可见红光反射。诊断：1、糖尿病视网膜病变（双，V期）2、双玻璃体积血3、右眼视网膜脱落？治疗上：若出血吸收，行眼底视网膜光凝治疗，若出血不吸收可行玻璃体切除术。经与患者沟通，选择中西医结合保守治疗，不行手术。  
    2 治疗经过   
    急性期治疗：1、西医以降糖、降压、降脂、治疗甲亢、改善微循环、对症支持治疗。2、中医以急则治其标为法，治以凉血止血、平肝止咳，方拟十灰散合止嗽散加减，并静滴香丹注射液。经治疗，患者出血停止，积血吸收，视力好转出院。出院后单纯西药治疗。2007年4月14日又因咳嗽、左眼视力下降，左眼玻璃体积血再次住院治疗，患者还是选择保守治疗。出院后，患者接受我们的建议，以中西医结合治疗，每周2-3次就诊，每天坚持服用中药。
    缓解期治疗：1、西医方面如上。2、中医以缓则治其本为法，治疗按照病机分三期：益气清热凉血期、培土养阴期、滋养肝肾期。翻阅患者病历，益气清热凉血期大约为半年，药用桑菊饮合青箱子为主，方药：桑叶10 菊花10 连翘10 玉竹10 甘草5 青箱子10 牡丹皮8 生地黄20 太子参15 有瓜石斛15。培土养阴期当中亦常兼以清热凉血，方拟本院降糖一方合平胃散为主，加用青箱子和（或）菊花等，大约1年；方药：太子参15 生地黄20 有瓜石斛15 玉竹15 枸杞子10 茯苓10 苍术10 厚朴10 甘草5 青箱子10 牡丹皮8。此后常以滋补肝肾为法，配合健脾温肾法，方拟金匮肾气丸，随证加减；方药：熟地黄30 山萸肉15 山药20 牡丹皮5 茯苓10 制附子10 淫羊藿10 枸杞子10 党参30 。在第三期，患者常出现肝阳上亢症状，亦对症处理。治疗过程中，视力逐渐好转，未再出现眼底出血、玻璃体积血。
    2011年11月，患者住院检查眼底，眼科查体如下：右眼视力0.25，左眼视力0.3+2，双眼角膜透明，房水清，右眼晶体混浊（++~+++），左眼晶体混浊（++），右眼底窥不进，左眼底模糊，其细节窥不清，右眼颞侧上方可见少许渗出，双眼玻璃体混浊（++）。OCT检查：左眼：视网膜水肿增厚，表面欠光滑，见以中低反射信号与表面粘连牵拉视网膜隆起水肿，右眼：屈光介质原因，OCT信号显示欠佳，隐约可见视网膜厚度稍变薄，色素上皮层信号部分被遮蔽。诊断：1、双眼并发性白内障2、糖尿病性视网膜病变（双）3、糖尿病性黄斑水肿。2012年1月，患者在门诊行眼底造影提示：1、左眼视网膜中央动静脉循环路径大致良好，右眼由于屈光介质原因造影视网膜血管显示模糊，2、造影见左眼散在点状高荧光及后极部下方条带样低荧光，3、随背影荧光消退，视网膜颞上方出现两处高荧光，4、造影后期见左眼视网膜后极部散在荧光素渗漏。
    目前患者仍坚持双眼视力良好，不需要佩戴眼镜也能看报纸了。
    3  讨论
    糖尿病视网膜病变的发病机制涉及多个因素、多个环节，错综复杂，尽管许多药物在体外或动物实验有效可行，但临床效果不确切或缺乏大型临床试验支持，至今尚无一种药物能有效控制它的发展，远期效果也不确切【1】。
    糖尿病视网膜病变在祖国医学中找不到对应的病名，古籍里有“目茫茫侯”、“目黑侯”、“目暗不明侯”、“暴盲”、“蝇翅黑花”、“视瞻昏渺”等眼病的论述，与糖尿病视网膜病变所引起的视力减退合玻璃体出血所致的突然视力下降相类似。
    本案患者病因病机分析：缘患者平素工作劳累，耗伤气阴，脾气虚则运化失司、收摄功能减退，肾阴虚则气化功能减弱，肝阴虚则疏泄不畅，水谷精微输布失司，故发为消渴；平素精神紧张、情志失调，肝阴更虚，故见头胀；复感风邪咳嗽，肺金刑肝木，肝开窍于目，又脾虚摄血乏权，血溢脉外，故见左眼出血、玻璃体积血。本病病位在肝脾肾，与肺相关。所以在咳嗽、突发左眼视力下降时，需要急则治其标，以止嗽散解表止咳、十灰散以凉血止血，加用平肝药物，使肺金得以肃降，祛散风邪不再扰动肝风，气血趋于平静，以达到宁血、凉血、止血之效。待咳嗽停止、眼睛积血部分吸收，不再出血，即到了缓解期，此时余邪未尽，正气虚弱，肝阴亏虚，脾肾不足，进入益气清热凉血期，以桑叶、菊花、连翘、青箱子、玉竹、清肝明目并驱余邪，牡丹皮、生地黄凉血化瘀，太子参、有瓜石斛益气养阴。待邪气已尽，正气虚衰时，即进入培土养阴期，以图实其根本，填补真阴，肾为先天之本，脾为后天之本，女子以肝肾为用，肝脾肾三脏健运，则百疴不起。患者自9年前右眼失明、多次玻璃体出血，追随诊病服药，视力恢复，不再出血，如果不加用中医辨证治疗，恐怕难以实现。本案提示我们，在遇到疑难疾病时，多考虑中医治疗，有良好疗效。
参考文献
1  李筱荣.糖尿病视网膜病变基础研究的热点和难点[J].中华眼底病杂志，2007,23（4）：234-237