胸外科手术后肺部严重并发症的治疗体会

摘　要：目的: 探讨胸外科手术后合并严重肺部并发症的原因及处理手段。方法: 对手术后20 例合并严重肺部并发症导致呼吸功能衰竭患者的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果: 20 例患者均行呼吸机辅助呼吸, 带机时间4 d~ 12 d; 有19 例恢复, 1 例死亡。结论: 胸外科手术后肺部并发症的发生率较高,术前有针对性的准备及术中术后的及时对症处理有助于改善愈后。

关键词：胸外科手术; 肺部严重并发症; 呼吸道感染
    胸部肿瘤患者由于年龄较大, 常合并慢性支气管炎、肺气肿或肺心病, 加之多数患者有吸烟嗜好及手术本身的特点( 如手术时间较长, 手术创伤较大, 术中术侧肺易受到挤压与挫伤等) , 因而肺部并发症的发生率较高。 如果术后肺部并发症不及时处理, 重症患者和高龄患者常在术后数日内因呼吸功能不全以致呼吸衰竭而死亡。
　　
    1 临床资料
　　
    1. 1 一般资料
    我科于2009 年1 月~ 2011 年2 月手术462人, 其中有20 例术后合并严重肺部并发症引起呼吸功能衰竭。患者均为男性, 年龄60 岁~ 75 岁, 均嗜烟30 年~ 50 年, 10 支/ d~ 40 支/ d, 术前戒烟7d~ 14 d; 既往有高血压病史4 例, 脑梗塞病史3 例, 2型糖尿病2 例, 间质性肺炎1 例, 哮喘史1 例; 诊断: 中段食管癌3 例(Ⅱb~ Ⅲ期) ,  右上肺癌8 例,右下肺癌5例，左上肺癌4例(Ⅲa-Ⅲb期)  ; 术前检查心肺功能均可耐受胸科手术, 有手术指征, 无禁忌征。
　　
    1. 2 临床表现
    患者均在全麻下行手术治疗, 手术时间90 min~ 180 min; 术后1 d ~ 3 d 出现气促, SaO2 降至80% ~ 88%, 血气分析均为氧分压降低, 二氧化碳分压增高, 支气管镜吸痰( 人均2 次~ 4 次) 除1 例外均吸出大量黏痰, 吸痰后症状未见明显好转; 胸片有8 例异常, 其中5 例见双肺斑片状阴影, 小叶性肺炎表现; 1 例见一叶不张; 1 例见双肺弥漫性间质性肺炎表现; 1 例为液气胸表现。10 例患者痰培养有细菌, 其中培养出大肠埃希氏杆菌5 例, 嗜麦芽寡氧单孢菌3 例, 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌2 例, 尚有3 例合并真菌感染( 白假丝酵母菌) ; 中段食管癌3 例患者中有1 例合并吻合口瘘, 胸膜腔感染。
　　
    2 治疗方法与结果
    确诊为呼吸功能衰竭后患者均行呼吸机辅助呼吸, 带机时间4 d~ 20 d; 同时积极处理引起呼吸功能衰竭的原发疾病, 通畅胸腔引流促进肺膨胀, 选用敏感抗生素控制感染, 积极加强营养支持等。经治疗有19 例恢复, 1 例死亡。
　　
    3 讨论
    开胸术后肺部并发症的发生率高达20% ~40%, 是围手术期主要死亡原因之一, 而术后并发症主要源于患者肺功能低下[ 1] 。其中严重肺部并发症发生率有报道称为5% , 死亡率为27. 9% 。我科去年合并严重肺部并发症的发生率为4.33%( 20/ 462) , 死亡率5%( 1/ 20) 。
    肺部并发症最常见的为肺炎、肺不张、肺脓肿及呼吸衰竭, 大多数继发于肺不张。主要原因为病人术后有效咳嗽功能差而造成支气管内分泌物潴留及感染所致[ 2] 。此外：
    ( 1) 术中在游离肿瘤时使支气管、肺门及肺组织本身受到不同程度的手术创伤, 同时切开膈肌时膈神经的分支总会受到不同程度的手术创伤导致膈肌的部分麻痹, 使病人在术后的有效咳嗽功能减弱。
    ( 2) 麻醉药物对呼吸的抑制作用。
    ( 3) 术后胸壁切口的创伤也使呼吸运动受限。
    ( 4) 食管贲门等手术后患者胃内容物返流引起的误吸, 导致肺炎也是一个诱因。
    ( 5) 胸外科肿瘤患者多年龄较大, 而老年人各器官功能均逐渐降低, 气管内上皮纤毛功能低下, 异物及痰液排出障碍, 易引起支气管感染及肺炎; 老年人的免疫功能下降, 其体液免疫, 细胞免疫和炎性反应都发生了重要的变化, 自身抵抗能力下降, 易引起感染; 另外老年人常合并一些老年病如糖尿病、慢性支气管炎, 陈旧性脑梗死等也可使原发感染加剧。
    呼吸道感染时由于呼吸道黏膜充血, 水肿, 分泌物潴留, 使气道管腔变的狭窄, 同时感染可使气道扭曲, 产生涡流, 导致气道阻力增加, 造成阻塞性通气障碍, 吸入气体分布不均匀, 时间肺活量和最大通气量均减低, 通气血流比率失调, 弥散功能障碍, 引起动脉血氧分压降低, 二氧化碳分压增高。另外肺部感染时由于肺组织内液体量增多, 肺表面活性物质破坏, 肺组织实变及肺泡不张, 肺的功能单位减少, 肺的顺应性降低, 导致通气血流比率降低, 使动脉血氧分压降低, 肺感染时由于水肿渗出, 肺间质压力增高, 压迫肺毛细血管, 使循环阻力增加, 另一方面, 低氧血症, 二氧化碳潴留可引起肺血管收缩, 从而引起肺动脉高压, 肺动脉高压可影响血流的正常分布, 加重肺通气血流比率失调, 导致呼吸功能衰竭。
    在治疗上: ( 1) 术前呼吸系统的准备很关键, 除常规的肺功能锻炼外, 应戒烟2 周, 同时积极控制呼吸系统感染, 鼓励病人咳嗽排痰, 必要时用祛痰药或雾化吸入, 还可使用氨溴索等促进肺表面活性物质合成的药物。慢性支气管炎病人要注意使用支气管扩张药。另外大多数患者营养状况偏低, 尤其是食管癌患者, 由于进食梗咽及肿瘤慢性消耗, 营养较差, 对手术的耐受性降低, 宜控制好糖尿病等基础疾病, 纠正水电解质平衡及补充营养。
    ( 2) 在术中要提醒麻醉师在气管插管期间定期作支气管内吸引, 清除分泌物并适当膨肺, 防止肺萎缩和肺不张; 术中操作要轻柔, 避免对肺组织过度挤压; 手术时间宜尽可能缩短以减少麻醉手术对患者的不利影响。
    ( 3) 在术后要严密观察并及时处理引起肺部并发症的各种诱因及诱发因素。要鼓励病人积极咳嗽排痰, 对于因无力, 胸壁切口疼痛影响排痰及潮气量的病人可适当使用镇痛药, 雾化吸入以稀释痰液以利咳出。排痰确有困难可在无菌操作下及时吸痰以保持支气管通畅, 有文献报道[ 3, 4] 胸外科手术后继发肺不张率为9. 51%, 发生在1 d~ 3 d占85. 5% , 故尽量在第一天行气管镜吸痰, 可大大降低呼吸功能衰竭及呼吸功能不全的发生。必要可及时行气管切开, 既能减少死腔又方便吸痰, 同时方便于呼吸机辅助呼吸。使用呼吸机辅助呼吸后, 积极加强营养, 控制肺部感染, 待潮气量及血气分析正常后缓慢脱机。
    术后还可应用氨茶碱及激素以解除支气管痉挛, 增加通气量, 同时注意水电解质平衡及补充营养, 纠正心衰以防止肺间质水肿和肺动脉高压。有研究认为肺的微小不张是导致肺内血流分流从而引起低氧血症, 二氧化碳潴留, 主张对呼吸功能差的患者在术后3 d~ 4 d 用呼吸机进行呼气末正压通气, 以预防肺泡萎陷或使已经萎陷的肺泡复张, 增加肺 泡内压和功能残气量, 有利于氧气向血液内弥散。抗生素的使用上可先用广谱抗生素, 待痰培养及药敏回报后再选用敏感抗生素。
　　
    参考文献
    [ 1] 白连启, 李世业, 宋小运. 肺功能减损肺癌全肺切除的疗效评价. 中国肺癌杂志, 2000, 4( 3) : 80~ 81.
    [ 2] 丁嘉安, 高文. 开胸术后发生急性呼吸窘迫综合征的病因探讨及治疗. 中华外科杂志, 2003, 41( 12) : 906~ 908.
    [ 3] 陈双喜, 赵波, 孙威, 等. ?期肺癌术后早期主动纤维支气管镜吸痰预防肺部并发症的效果. 华中医学杂志, 2007, 31 ( 5) : 379~ 380.
    [ 4] 沈林峰, 虞敏, 郑坚. 床边纤维支气管镜治疗ICU 肺不张. 临床医学, 2005, 25( 5) : 17~ 19