上腹部手术患者采用全麻复合硬膜外阻滞的效果

【关键词】 上腹部；外科手术；麻醉，全身；麻醉，脊椎；效果

【摘要】 　　目的 评价上腹部手术患者采用全麻复合硬膜外阻滞的效果。方法 64例上腹部手术患者随机分为对照组和观察组，对照组采用单纯全麻，观察组采用全麻复合硬膜外阻滞。结束后对2组的临床效果进行比较。结果 治疗后随访患者观察组总满意率为81.25%高于对照组总满意率37.50%（χ2=12.6964，p<0.01）。2组于全麻诱导气管插管后血压、心率均比诱导前基础值下降（p<0.01），其中术中血压、心率相对稳定，麻醉平衡；对照组术中血压、心率均高于观察组（p<0.01）。观察组术后苏醒时间要明显小于对照组（p<0.01），而且苏醒相对完全。结论 全麻复合硬膜外阻滞麻醉法效果佳，而且安全，值得临床进一步推广。

【关键词】 上腹部；外科手术；麻醉，全身；麻醉，脊椎；效果

上腹部手术临床常见，患者应激强烈，生理干扰大，术后疼痛明显，因此其麻醉方式仍是一个值得研究的问题［1，2］。为此本文采用了全麻麻复合硬膜外阻滞麻醉法治疗25例上腹部手术患者，取得了良好的效果，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2007年5月至2008年5月在本院就诊的上腹部手术患者64例，随机分成观察组（全麻复合硬膜外阻滞）和对照组（单纯全麻），每组32例。观察组男17例，女15例；年龄（36±8）岁；其中总管探查术13例，胃大部分切除术9例，胃癌根治术7例，胆囊切除术3例。对照组男19例，女13例；年龄（37±8）岁；其中总管探查术15例，胃大部分切除术8例，胃癌根治术7例，胆囊切除术2例。2组性别比、年龄、术式间有均衡性。

　　1.2 纳入与排除标准

　　纳入标准：（1）上腹部手术；（2）年龄18～60岁。排除标准：（1）合并有肝肾等严重危及生命的疾病和精神病；（2）具有手术并发症及其他误诊误治等医源性因素；（3）拒绝签署知情同意书或者依从性差。

　　1.3 方法

　　所有患者术前常规用苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg肌内注射。（1）观察组：根据手术部位选择相应胸段硬膜外腔穿刺，穿刺成功后注入试验量1.5%利多卡因5～8 ml，测得麻醉平面后实施全麻，静脉注射咪唑安定0.11 mg/kg，诱导麻醉后行气管插管，机械控制呼吸。麻醉维持采用静-吸复合全麻，微量泵泵入丙泊酚3～4 mg/kg，并根据患者反应和临床体征判断麻醉深度，酌情气管内吸入安氟醚，以患者能耐受气管导管为准，间断静脉注射维库溴铵和芬太尼，每隔60～90 min从硬膜外腔导管注入0.5%布比卡因5～8 ml。术毕采用自控镇痛（pcea）施行硬膜外镇痛48 h。（2）对照组：单纯采用全身麻醉，麻醉诱导及维持方法基本同观察组，术后未施行pcea硬膜外镇痛治疗。

　　1.4 满意度评价

　　采用李克特量表，即分别对5级态度“很满意、满意、一般、 不满意、很不满意”赋予“5、4、3、2、1”的值（或相反顺序）。让被访者打分，或直接在相应位置打勾或划圈。满意率的计算公式：满意率=（很满意+满意）/（很满意+满意+一般+不满意+很不满意）×100%。 “一般”、“不满意”和“很不满意”均被认为“不满意”。

　　1.5 统计学分析

　　应用spss 11.0统计软件，计量资料以±s表示，采用方差分析（dunnettt检验），计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组治疗后随访患者满意度调查结果比较

　　治疗后随访患者观察组总满意率为81.25%高于对照组总满意率37.50%（χ2=12.6964，p<0.01）。见表1。表1 2组治疗后随访患者满意度评价比较（略）注：与对照组比较，*p<0.05，#p<0.01

　　2.2 2组血压与心率变化比较

　　2组于全麻诱导气管插管后血压、心率均较基础值下降（p<0.05），其中观察组组12例、对照组7例需用麻黄碱、多巴胺处理。观察组术中血压、心率均稳定，麻醉平衡。对照组术中血压、心率均高于观察组（p<0.01），且有9例出现体动反应，需加深麻醉手术才能进行。观察组19例间断吸入异氟醚，13例未行吸入麻醉气体，对照组患者手术过程中均吸入异氟醚。见表2、3。表2 2组诱导前后不同时间血压比较（略）注：1 mm hg=0.133 kpa;与基础值比较，*p<0.01；与观察组比较，#p<0.01　表3 2组诱导前后不同时间心率比较（略）注：与基础值比较，*p<0.01；与观察组比较，#p<0.01

　　2.3 苏醒时间及不良反应

　　观察组术后苏醒时间为（5.2±1.4）min，且苏醒完全，患者安静，无恶心呕吐；对照组苏醒时间为（14.2±4.2）min，与观察组比较差异有统计学意义（t=11.4998，p<0.01），其中11例患者出现不同程度烦躁，经镇静镇痛处理后缓解，有6例出现恶心、呕吐。

　　3 讨论

上腹部手术由于解剖因素，生理干扰大，应激反应强，麻醉和手术刺激易加重其功能障碍，故选择适合麻醉方法，以尽量减轻麻醉及手术对心功能的影响，加强术中心功能的监测显得相当重要［3，4］。笔者在研究中发现对照组单纯全麻时由于交感神经肾上腺髓质轴反应的存在，手术刺激时儿茶酚胺增加，心率加快，血压也会增高。而观察组全麻复合硬膜外阻滞于上腹部手术时能有效地抑制了应激反应的发生，并且血流动力学也相对稳定。推测原因可能是由于硬膜外麻醉除可阻滞交感肾上腺髓质的传出冲动，使肾上腺、去甲肾上腺分泌减少外，同时，还能抑制伤害性刺激所致下丘脑垂体肾上腺皮质轴兴奋，导致皮质醇分泌减少［5，6］。

笔者在研究中还发现观察组术后苏醒时间要明显小于对照组，而且苏醒相对完全，患者也未出现明显不良反应。提示全麻复合硬膜组能有效抑制手术创伤所致的应激反应，同时也使患者及早清醒和拔管，有利于患者康复。此外，笔者在治疗后随访患者的满意度调查中发现观察组总满意率的明显高于对照组，具有显著差异。这些结果都说明了观察组全麻复合硬膜外阻滞麻醉法效果佳，而且安全。

【参考文献】
　　1 杨跃武，王祥瑞，杭燕南，等.两种麻醉方法在60岁以上患者行上腹部手术时对心功能的影响.临床麻醉学杂志，2004，20：740741.

　　2 何文政，林成新，蒋宗滨，等.单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于腹主动脉瘤手术的比较.广西医科大学学报，2004，21：91 92.

　　3 喻亚萍，易正连.全麻复合硬膜外阻滞对腹腔镜胆囊切除术病人应激反应的影响.实用预防医学，2008，15：201202.

　　4 陈爱飞.不同麻醉方法对上腹部手术应激反应的影响.现代中西医结合杂志，2008，15：12281229.

　　5 胡先力，李德荣.硬膜外复合静脉麻醉用于腹腔镜胆囊切除的临床观察.中国冶金工业医学杂志，2008，25：306307.

　　6 陈碧岩，刘子贵，樊理华.不同麻醉方法对上腹部手术病人去甲肾上腺素、肾上腺素和血糖的影响.浙江临床医学杂志，2005，7：363.