经桡动脉入径急诊冠脉介入联合替罗非班治疗急

【关键词】 急性st段抬高型心肌梗死;急诊冠状动脉介入治疗;替罗非班;桡动脉入径

【摘要】 目的 观察常规治疗基础上应用替罗非班在经桡动脉入径急性心肌梗死冠状动脉介入治疗中的临床疗效及其安全性。方法 将确诊为初发急性st段抬高心肌梗死的患者195例随机分为常规pci组和替罗非班pci组,其中常规pci组97例服用阿司匹林与氯吡格雷等后行急诊介入治疗，替罗非班pci组98例，在上述治疗基础上同时给予静脉注射替罗非班后行急诊介入治疗。观察2组冠脉血流结果，心肌酶,左心室射血分数以及术后发生出血不良反应的情况。结果 pci组术后冠脉血流tfc及tmpg明显好于常规急诊pci组，1周及术后6个月左心室射血分数较rp组有明显提高(p<0.05)，住院期间6个月恶性心脏事件发生率方面有下降趋势,但差异无统计学意义(p>0.05)。临床出血并发症发生率差异无统计学意义(p>0.05)。结论 对经桡动脉急性st段抬高心肌梗死患者急诊冠状动脉介入治疗早期联合应用血小板糖蛋白ⅱb/ⅲa受体拮抗剂替罗非班安全有效。

【关键词】 急性st段抬高型心肌梗死;急诊冠状动脉介入治疗;替罗非班;桡动脉入径

　　study on the safety and therapeutic effects of tirofiban in stemi patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention via radial artery access zhang zhilian, fan weize, jiang yunfa,et ment of cardiology,the second hospital of hebei medical university, shijiazhuang 050000, china

　　【abstract】 objective to assess the safety and clinical efficiency of tirofiban in performing emergency percutaneous coronary intervention patients suffered from acute stelevation myocardial infarction(stemi). methods 195 patients with stemi who were treated by emergency percutaneous coronary intervention were randomly divided into two groups according to whether tirofiban was used or not. the blood flow of coronary, ctni, bnp, left ventricular ejection fraction, major adverse cardiac events(mace) and bleeding after the operation were observed and compared between the two groups. results baseline characteristics of the two groups were similar. lvef increased obviously in tirofiban group,as compared with that in control group (p<0.05).the patients in tirofiban group had less mace rates in hospital and during 6month followup. however, there was no significant difference between the two groups. there was no significant difference in bleeding complication between two groups. conclusion tirofiban is safe and effective for the patient with stemi during emergency percutaneous coronary intervention.

　　【key words】 acute stelevation myocardial infarction; emergency percutaneous coronary intervention; tirofiban; transradial artery access

　　近年来，冠心病介入治疗已经成为治疗冠心病尤其是急性心肌梗死(ami)急救的重要方法，但是，冠心病，尤其是急性心肌梗死存在高凝、高血栓负荷，加之介入器材的刺激，增加了急诊冠状动脉(冠脉)介入治疗的风险。传统抗血小板药物起效时间较长，严重限制了急性心肌梗死急诊介入治疗。而替罗非班在数分钟内可起效，1 h左右即可达高峰，适合在急性心肌梗死急诊介入治疗。经桡动脉行冠脉介入治疗具有创伤小，住院时间短，局部出血并发症少等优点，而替罗非班的主要不良反应是出血和血小板减少等并发症。因此，本研究旨在探讨经桡动脉入径联合国产替罗非班是否能减少急性st段抬高型心肌梗死(stemi)患者围急诊经皮冠脉介入治疗(pci)手术期出血并发症，降低介入治疗的急性血栓性并发症，增加患者介入手术的安全性及改善临床预后。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2007年1月至2009年6月因stemi在本院行急诊pci治疗的患者195例,男172例,女23例。按入院顺序随机分为替罗非班pci组98例,男86，女12例;平均年龄(61±11)岁;发病至balloon时间(6.2±2.7)h;合并有糖尿病42例，高血压病65例，有吸烟史52例;术前killip分级ⅰ级25例，ⅱ级51例，ⅲ级22例。常规pci组97例,男86例，女11例;平均年龄(63±10)岁;发病至balloon时间(5.9±3.1)h;合并有糖尿病42例，高血压病63例，吸烟史47例;术前killip分级ⅰ级31例，ⅱ级48例，ⅲ级18例。2组一般资料比较差异无统计学意义(p>0.05)。

　　1.2 入选及排除标准 入选标准:(1)发病时间<12 h;(2)术前心电图相邻2个导联以上st段上抬≥2 mm;(3)选择性冠状动脉造影(coronary angiography,cag)提示梗死相关动脉(infarct related artery,ira)狭窄≥75%。纳入标准：(1)2007年1月至2009年6月首次急性心肌梗死患者(发病时间在12 h内)符合who急性心肌梗死标准;(2)同意接受pci治疗。排除标准:(1)有严重肝、肾功能异常及出、凝血功能障碍;(2)近期手术及外伤史、脑出血史或存在抗凝禁忌;(3)心功能kilipⅳ级患者以及存在机械并发症;(4)不同意使用替罗非班。

　　1.3 方法 入选患者确诊后常规给予肠溶阿司匹林300 mg。氯吡格雷300 mg，随机分为2组，替罗非班pci组在确诊后即开始使用替罗非班(商品名:欣维宁,武汉远大制药集团公司生产),以0.15 μg·kg-1·min-1静脉滴注,cag后以10 μg/kg在3 min内注射(cag有明显血栓存在冠脉内用药,无明显血栓存在静脉内用药)，术后继续以0.15 μg·kg-1·min-1静脉滴注欣维宁持续24 h。2组在cag前pci术前给予普通肝素3 000 u动脉鞘内注入，在pci术前补充予肝素7 000 u动脉鞘内注入。尽快经桡动脉入径行cag，如果ira狭窄≥75%则行pci术，术中替罗非班pci组直接冠状动脉内注射血小板糖蛋白ⅱb/ⅲa受体拮抗剂替罗非班10 μg/kg，余治疗同常规pci组，术后常规给予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、β受体阻滞剂、血管紧张素转移酶抑制剂(acei)类药物。

　　1.4 观察指标(住院期间及随访6个月)

　　1.4.1 肌酸激酶(ck)及其同工酶ckmb峰值。

　　1.4.2 pci术前及术后造影:timi血流分级、校正timi计帧数和心肌灌注分级(tmpg)。

　　1.4.3 血小板聚集率监测：确诊后即刻，cag前，pci术后即刻，术后12、24、36 h。

　　1.4.4 主要心脏不良事件[1]，包括急性/亚急性支架内血栓形成、再梗死、心力衰竭、再次血运重建(pci或冠脉旁路移植术)及死亡(包括任何原因的死亡);再梗死:再发胸痛持续时间>30 min,伴有新的stt改变持续时间>24 h，或新的q波(>2个导联,>0.03 s);顽固性心肌缺血:反复出现胸痛伴stt改变(st段升高或下移0.1 mv,t波倒置);靶血管重建术:需要行冠脉搭桥(cabg)或再次pci。

　　1.4.5 出血并发症(穿刺局部及全身)凡符合以下任意一项者即为严重出血:(1)与术前相比，术后血红蛋白下降>20 g/l;(2)急性心包填塞;(3)颅内出血。凡符合以下任意项者即为轻度出血:(1)与术前相比，术后血红蛋白下降>10 g/l但<20 g/l;(2)肉眼血尿、咯血、消化道出血、黑便。

　　1.4.6 术后1周和术后6个月左心室射血分数(lvef)，左心室收缩末期容积指数(lvesvi)和左心室舒张末期指数(lvedvi)。

　　1.5 统计学分析 应用spss 11.0统计软件,计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验,p<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组冠脉及血流情况比较 pci术后替罗非班pci组冠脉血流tcfc及tmpg明显优于常规pci组(p<0.05)。见表1。表1 2组冠脉造影结果比较

　　2.2 2组血小板积聚率比较 替罗非班组cag前至术后24 h血小板积聚率与常规pci组比较，差异有统计学意义(p<0.05)。见表2。表2 2组血小板积聚率结果比较

　　2.3 临床事件比较 替罗非班pci组患者住院期间,术后6个月mace的发生率均低于常规pci组,尤其在术后6个月联合终点事件发生率明显低于对照组,但差异无统计学意义(p>0.05)。见表3。表3 2组围手术期并发症比较例(%)

　　2.4 lvef比较 替罗非班pci组术后1周lvef显著高于常规pci组(p<0.05),术后6个月lvef、lvesvi和lvedvi与对照组比较，差异有统计学意义(p<0.05)。见表4。表4 2组心功能比较

　　2.5 2组均于术后即刻拔除桡动脉鞘管。均未出现严重大出血情况。穿刺部位出血并发症替罗非班pci组略高于对照组,但差异无统计学意义(p>0.05)[替罗非班pci组出现5例(5.1%),常规pci组出现3例(3.1%)]。经重新加压包扎止血，冰袋冷敷后症状缓解，未出现需要输血的局部大出血情况。2组患者均未出现血小板进行性下降。

　　3 讨论

　　斑块破裂基础上继发血栓形成是引起stemi的主要原因。及早开通梗死相关血管是治疗ami的关键，急诊pci被认为是重建冠脉灌注最有效的方法，然而由于ami患者多处于高凝，高血栓负荷状态，常规药物治疗很难在短时间内将血小板聚集率有效降低，这时，进行介入治疗虽然开通了心外膜大血管，但往往出现心肌微循环灌注障碍即无复流现象，导致心肌灌注差，心肌坏死增加，严重影响患者的预后。联合应用抗凝、抗血小板药物对ami患者进行药物治疗,对保持血管开通后血流的持续畅通并减少冠脉介入操作引起的血栓脱落和血栓形成发挥着重要作用[2]。血小板糖蛋白(gp)ⅱb/ⅲa受体拮抗剂可以提供最有效的抗血小板作用，减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，有助于真正恢复冠脉血流和心肌组织水平灌注[3]。gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂替罗非班可以阻断血小板激活和聚集的最后通路，通过精氨酸、甘氨酸、天冬氨酸序列占据血小板gpⅱb/ⅲa的交联位点,竞争性抑制纤维蛋白原或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集。因此能强效地抑制血小板活化，黏附和聚集，从而阻止动脉血栓形成,可引起更好的心外膜血流,在微循环水平产生更好的血流灌注[4]。替罗非班是一种非肽类、短效高选择性的糖蛋白ⅱb/ⅲa受体拮抗剂，其半衰期为2 h,起效快,给药后5 min对血小板的抑制作用可达到96%,而且停药2～4 h后血小板功能就可恢复[5]。本研究中血小板聚集率测定证实了替罗非班的作用特点。这有利于ami急诊介入治疗,ami时血液高凝,血栓负荷重,术前血小板聚集率在80%左右,pci治疗操作及器械可以引起强烈的血小板活化,因此尽快抑制血小板的活化聚集尤为重要。国外大型临床试验证实,随着支架技术的提高和血小板gpⅱb/ⅲa受体拮抗剂的早期应用,提高了梗死相关血管(infarct related artery,ira)timi血流,降低了pci术后心血管事件的发生率，改善患者的近期和远期预后[6-8]。国外动物试验也证实替罗非班能改善心肌梗死再灌注后冠状动脉微循环血流,减少心肌梗死面积[9]。临床应用替罗非班对减少pci后无再流,增加心肌微循环有效灌注可能发挥有利作用[10-12]。

　　本研究通过对入选的195例stemi患者急诊pci治疗后的临床观察，提示替罗非班可以增加stemi患者心肌有效灌注，改善心功能。本研究中pci前及pci术后替罗非班pci组反映冠脉微循环灌注的timi血流计帧及tmpg明显好于常规急诊pci组。这可能是由于使用替罗非班后减少了术后冠脉微血管血栓栓塞,改善了术后患者心肌灌注有关。同时这与研究结果中替罗非班pci组在住院期间联合终点事件发生率及随访6个月严重不良事件发生有所下降的趋势是保持一致的。与国外相关研究[13]的结果也是相似的。本研究中出血不良反应并发症在替罗非班pci组并无明显增多,但由于研究样本数量较少,从本研究综合的结果来看,替罗非班在临床与其他抗凝、抗血小板药物联合使用是比较安全的。

　　急诊pci时早期应用替罗非班可以更迅速，更彻底地抑制血小板聚集,防止血小板血栓的形成,改善急性心肌梗死患者的心功能，从而减少缺血终点事件的发生率。急性心肌梗死患者急诊pci治疗应用替罗非班具有推广应用价值[14]。

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