扩张性心肌病伴高血压患者心功能及预后的变化

【摘要】 目的：观察扩张性心肌病患者伴有高血压与不伴高血压者临床特征的差异。方法：对我院1989年至2006年155例诊断扩张性心肌病的住院病例的临床资料进行回顾性分析。结果：(1)扩张性心肌病伴高血压的患者出现心力衰竭后血压高于140/90 mm hg者占30%。(2)伴高血压的扩张性心肌病组左心室后壁厚度（lvpw）、室间隔厚度（ivs）、左心室射血分数（lvef）、左心室心肌重量（lvmw）等各指标高于无高血压组。(3)治疗后伴有高血压组心功能改善更明显。结论：(1)利用血压水平作为排除高血压所引起的心脏损害的标准有一定的局限性。(2)少部分伴高血压的扩张性心肌病可能由于高血压病史不详而属于高血压引起的心脏损害的范畴。

【关键词】 关键词：扩张性心肌病；高血压；心功能

多年以来，扩张性心肌病（dilated cardiomyopathy, dcm）的诊断因其原因未明，只能是一种排除性的诊断，受到其他疾病以及诊断水平的明显制约。由于对高血压的知晓率低，部分因长期高血压引起的心脏扩大、心力衰竭在影像学以及临床上很难和dcm区别开来，很可能有一部分高血压导致的心脏扩大混合在dcm的诊断之中。因此，我们对我院诊断为dcm的住院病历进行分析，以观察dcm伴与不伴高血压者在血压水平、心功能和近期预后等方面是否有差异。

1 对象和方法

1.1 研究对象1989～2006年对我院出院诊断为dcm的所有患者住院病历进行回顾性分析，诊断均符合who/isfc有关dcm的诊断标准。www.lw881.com共入选病例155例,男104例,女51例,年龄14～86岁,平均(53±10.5)岁。根据病史中sbp≥140 mm hg(1 mm hg＝0.133 kpa)和/或dbp≥90 mm hg的高血压诊断标准将所有病例分为dcm伴高血压和不伴高血压2组，分别进行统计学分析。

1.2 统计学处理采用计算机spss10.0软件建立数据库,计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料以率表示，两组比较采用χ2检验，ｐ<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较伴高血压组88例，不伴高血压组66例（不伴高血压组）。两组患者以下各指标无统计学差异：年龄、性别、心肌病家族史、临床症状和体征、入院时心功能nyha分级、血糖、血总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血肌酐、血尿酸、血电解质、x线胸片、心电图qrs时限、超声心动图主动脉内径、左房内径、右心室舒张末内径、瓣膜返流程度、室壁运动情况。

2.2 心脏事件155例患者中，140例患者以心力衰竭加重住院。住院期间死亡10例，年龄在41～84岁，平均年龄65.2岁，死亡原因为心力衰竭加重6例、室性心动过速2例、心室颤动2例。其中伴高血压死亡4例，占4.5%；不伴高血压组死亡6例，占9.0%。两组死亡率差异无统计学意义（p>0.05）。

2.3 血压水平伴高血压组患者住院后血压≥140/90 mm hg，需要服用降压药物者占27（30%）；余70%的患者血压低于140/90 mm hg，未服用降压药物。该组患者住院期间血压波动水平与平时水平相当［sbp（135.17±11.32）vs.（134.44±10.66）mm hg，p＞0.05；dbp（89.58±4.35）vs.（88.46±4.71）mm hg，p＞0.05］。不伴高血压组，病历中未记载平时血压。住院期间两组患者最高血压水平相近［sbp（135.17±11.32）vs.（127.69±11.07）mm hg，p＞0.05；dbp（89.58±4.35）vs.（82.93±3.07）mm hg，ｐ＞0.05］；最低血压水平无差异［（sbp 104.49±6.69）vs.（102.35±6.01）mm hg，ｐ＞0.05；dbp（67.44±4.41）mm hg vs.（64.03±4.58）mm hg，ｐ＞0.05］。

2.4 超声心动图结果室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室射血分数，左心室心肌重量各指标在伴高血压组高于不伴高血压组，差异有统计学意义（ｐ＜0.05）。左心室舒张末内径在两组间差异无统计学意义，见表1。

2.5 心功能恢复情况住院期间两组患者的心功能nyha分级无差异；出院时，伴高血压组患者心功能nyha分级改善明显，改善程度（即入院时的心功能与出院时的心功能差值）在两组间有差异（伴高血压组1.10±0.24 vs.不伴高血压组0.75±0.25，p＜0.05），伴高血压组明显优于不伴高血压组。

2.6 心电图异常情况伴有高血压的dcm患者左心室高电压，电轴左偏，心房纤颤以及stt的变化出现的比例略高于不伴有高血压组，但无统计学差异，见表2。

3 讨论

多年来，dcm是除外各种病因明确的心肌病后确立的诊断，缺乏特异性指标。本资料显示，dcm伴有高血压组的患者其室壁厚度比不伴有高血压组略厚，左心室射血分数高，心脏的收缩功能略强，左心室心肌重量也大于不伴有高血压组的患者。在这组病例中可能有一小部分是由于高血压引起的心脏扩大、心力衰竭，超声心动图指标的差异可能和高血压引起的高动力状态有关；而左心室舒张末内径在两组间无差异表明不论有无高血压史，发展到晚期都会出现明显的心脏扩大［1-3］。但两组患者的心功能改善程度明显不同，伴有高血压的患者对治疗的反应比dcm好，心功能改善明显，可能与两组不同的病理结构有关。高血压所引起的心脏扩大、心肌损害是由于心脏对高动力状态的代偿性适应，发展到失代偿时出现心腔扩大、心肌收缩性下降，心肌细胞本身并没有变性；而dcm是由于心肌细胞自身的病理改变致使心脏收缩功能减弱或者丧失。治疗后心功能的改善在伴有高血压组优于不伴高血压组，提示两组心肌病变的不同预后［4，5］，可能有部分高血压引起的心脏损害因为其高血压病史不明确，不能被排除而误诊为dcm。

有高血压病史的患者在出现心力衰竭以后，血压水平能达到高血压诊断标准的只有30%左右，大部分患者由于心功能的原因血压接近甚至低于正常。国内多次流行病学调查的资料显示，高血压患者对其知晓率很低。如果心脏扩大的心肌病患者对自己既往的血压情况不清楚，利用血压水平来作为排除高血压所引起心脏损害的标准有一定的局限性。

从心电图方面的变化，可以发现在伴有高血压的dcm患者左心室高电压，电轴左偏，心房颤动以及stt的变化出现的比例有高于不伴有高血压组的变化趋势，但差异无统计学意义，还需要进一步观察。

综上所述，利用病史和血压水平来作为排除高血压所引起的心脏扩大的标准有一定的局限性，部分伴高血压的dcm有可能属于高血压性心肌损害的范畴，应当引起注意。dcm伴有高血压的患者心脏结构与功能的变化以及对治疗的反应与不伴有高血压者有明显的差异。由于本文资料来源于出院病历回顾性分析，有一定的局限性，还需要进一步的观察。

【参考文献】
1 袁 方，郑更生，马建伟，等.老年人原发性扩张性心肌病［j］.老年医学与保健,2001，7（1）：9193.

2 maurer ms,burkhoff d,fried lp,et al. ventricular structure and function in hypertensive participants with heart failure and a normal ejection fraction the cardiovascular health study［j］. j am coll cardiol,2007,49（6）:972981.

3 sanderson je,fraser ag. systolic dysfunction in heart failure with a normal ejection fraction: echodoppler measurements［j］.prog cardiovasc dis,2006,49（3）:196206.

4 castro beiras a,barge caballero e. characteristics and prognosis of heart failure with a normal ejection fraction ［j］. rev esp cardiol, 2006,6（1）:914.

5 regitzzagrosek v,brokat s,tschope c. role of gender in heart failure with normal left ventricular ejection fraction［j］.prog cardiovasc dis, 2007,49（2）:241251.