医疗救助制度的创新经验及问题研究论文（共3篇）

　第1篇：我国现行医疗救助制度存在的问题

　　构建覆盖全国城乡的医疗保障体系是我国国民经济和社会发展十二五规划的核心内容之一。目前我国的医疗保障体系为“三险一助”模式，即新型农村合作医疗制度、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城乡医疗救助制度。其中，医疗救助制度既是医疗保障体系的重要组成部分，也是社会救助体系的重要环节，对于缓解贫困群众就医难，实现病有所医具有重要意义。

　　在实践中发现，现行的救助模式存在以下突出问题：

　　1救助标准与水平总体较低，基金结余率偏高

　　医疗救助金额不足是全国普遍存在的问题。受救助的群体普遍认可这项惠民政策，但同时认为这些医疗救助金只能是杯水车薪，解决不了需要支付的巨额医药费用的实际问题。与低保资金“应保尽保”相比，医疗救助资金实行总量控制，只能“看菜吃饭”。特别是对高额支出的贫困家庭来说，现行医疗救助制度仍然杯水车薪。

　　目前贫困救助对象即使迈过了起付线门槛，还有封顶线的限制。由于封顶线的限制，他们只能得到几百元至多几千元的补助，这对患大病的贫困救助对象来说，并没有真正解决他们的看病难问题，也不能通过这一政策来防止他们因病致贫。

　　而且，我国各地制定的医疗救助制度中报销比例一般都是针对医疗费用的“自负”部分，“自费”部分能够涉及的很少。大多医疗救助政策中所指的“自负医疗支出”相比老百姓心中的“医疗支出”概念在范畴上有差异，简言之，前者是狭义的，后者是广义的。因而，实际医疗支出只会更多。

　　我国重要城市基本上已经建立起医疗救助与基本医疗保险的衔接机制，但总体来说，报销比例略显较低。同时，矛盾的是，医疗救助资金使用率不低、“有钱花不出去”。数据显示，截至2011年底，全国医疗救助基金累计结余达154.06亿元，比2005年底增长10.6倍。资金的节约使用过于保守，使得医疗救助资金难以充分发挥应有作用。

　　2大病病种的规定大大限制和缩小了贫困医疗救助的范围

　　部分城市的大病救助制度划出一个“病种”范围（将疾病限制在几种到十几种），如果病患患的是未列入规定范围的病种就得不到大病救助，因而，一部分需要救助的困难群体被拒之医疗救助的门外。

　　3定点医院限制了救助对象选择的空间或余地

　　贫困救助对象只能在政府指定的定点医院就医和住院才能获得救助，如果患者所患的病定点医院看不了或者没有相应的专科，不得不去其他非定点的但是级别更高、专业更对口的医院就诊和住院的话，就不能够获得医疗救助。其次，划定定点医院也使得贫困者有限的社会资源得不到发挥。

　　4医疗救助与其他医疗保障制度衔接存在问题

　　虽然国发〔2007〕20号文件规定对低保对象、重度残疾的学生和儿童以及丧失劳动能力的重度残疾人给予参保救助，但从实际情况来看，政策覆盖并未完全到位。截止2010年底，全国城市低保对象和农村低保人群分别为2310.5万人和5214万人，民政部门资助参加城镇居民基本医疗保险1461.2万人次，资助参加新型农村合作医疗4615.4万人次，这意味着我国城市医疗救助资助参加医疗保险率只有63.24%，资助参加新农合率有88.52%，还面临着将剩余的1447.9万人纳入制度覆盖范围之内的艰巨任务。

　　5医疗费用偏高

　　多年来，看病贵的问题一直备受老百姓诟病。一方面，药品流通环节多，会导致价格虚高，直接导致老百姓的医疗成本增加。目前我国药品生产经营低水平重复建设严重，存在“多、小、散、乱、低”现象，使药品市场竞争演变为虚高定价、价格折扣和回扣的恶性竞争。另外，“以药养医”的补偿机制，使药品销售与医疗机构、医生之间发生直接经济利益关系，药厂、药商和医药代表、医院各个环节都从中得利，价格低廉的药品，通过层层加价，到患者手里就贵得多，极大地增加了患者的负担。

　　另一方面，医药不分、以药养医导致看病贵。目前，作为我国医疗服务主体的公立医院，其医疗成本的补偿有服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道。“以药养医”、“医药不分”不仅淡化了医院的公益性质，而且一定程度上造成医疗消费过渡的倾向，困难群体的医疗消费也不例外。同时，从医疗资源分配来看，在病人持医保卡自由就诊的情况下，三级医院人满为患，而一、二级医院的资源却又利用不足。对困难群体看病，也缺乏定点、定量、定方等方面的制约因素。如果医疗费用增长过快，即使有再多的医疗救助资金，老百姓也很难承受。

　　6医保目录不太合理

　　现行医保目录产品结构不合理，其中药品大部分为普通药，大病、疑难病用药较少，创新药品很少。创新药物往往是患者急用的，比如肿瘤、糖尿病等重大疾病的治疗新药，由于研发很困难，投入很大，所以药价很高，很多自费患者难以承受。能否进入医保目录对于创新药品至关重要，如果未能进入医保目录，势必会抑制一部分患者对创新药物的需求，也不利于患者取得更佳的治疗效果。有很大一部分药物不能列入医保目录内，就会造成个人自费药比例过大，如一些器官移植以及其后的抗排异药物等基本都是完全自行负担。

　　按照惯例，我国国家医保目录约四到六年调整一次，更新周期较慢，不适应当前新药研发上市速度和民众对更佳治疗效果的追求。目前，国家医保目录自2009年调整到现在近6年，尚未再启动调整，并且我国对创新药纳入医保目录并没有什么特殊政策。如果好的创新药品能纳入医保，将极大程度地在医疗救助、大病医保等政策的影响下提升医保水平。

　　7城乡医疗救助制度存在明显差异

　　近年来，尽管各省都依照《关于实施农村医疗救助的意见》制定了农村医疗救助政策，但由于城乡二元经济结构的长期存在，各地财政经济状况差异巨大，使得地区间的城乡医疗救助制度分而治之。在我国，除上海等一些沿海发达城市以外，能够真正实现城乡医疗救助制度一体化的地区少之又少。

　　与城市相比，农村的医疗救助制度存在的问题有：第一，申请手续繁琐，程序复杂。第二，救助资金使用范围不均衡。在救助地域和救助范围上，城市的医疗救助范围较宽泛，基本涵盖了需要救助的患病群体；而在资金匮乏的农村落后地区，医疗救助政策却难以有效地推行，仅满足了一小部分特困人员的救助需求。第三，医疗救助服务落后。目前我国卫生资源主要集中在大城市的大医院，各种硬件、软件设施设备齐全；而农村医疗救助在服务水平和服务质量上都存在明显差异，定点医院基本仅集中在1-2所乡卫生院，有限的医疗服务不仅增加了被救助者的个人负担，同时也影响了整个医疗救助的实施效果。

　　作者：郭清

　　第2篇：国外医疗救助制度的创新经验及借鉴

　　医疗救助是指国家和社会针对城乡最低生活保障人口的医疗问题，通过拨款和捐助等多渠道，实施专门的帮助与支持。目前，我国已初步建立涵盖城镇居民、农民的医疗保险和农村合作医疗，社会医疗水平得到了显著提高，但仍存在医疗救助资金不足、区域差距明显、覆盖范围不广等问题，大部分社会困难群体仍游离于医疗救助范围之外。针对于此，笔者对国外医疗救助制度的经验进行具体分析，进而借鉴国外相关经验，提出完善我国医疗救助制度的有效建议。

　　一、国外医疗救助制度的创新经验

　　（一）政府要充分体现了医疗救助职责

　　国外医疗救助资金来源稳定，多数国家政府提供的资金充足。以英国、法国和美国为例说明国外医疗救助制度充分体现政府的责任。在英国，以财政预算安排国民健康保险支出，对低收入者、高龄人、残疾者、无收入失业者等特定群体，提供普通群体的免费医疗服务外，还给予一些需个人自付的医疗费免除，包括药品费、牙医费、挂号费、手术材料和部分麻醉费等。法国于2000年1月开始实施CMU《普惠制医疗保险法案》，规定每个公民都享有参加公共医疗保险，对于年税收入低于7775美元（6600法郎）的人不缴纳参保费用。由财政预算承担低收入人群的自付部分，商业医疗保险也为贫困人群提供一定经济补偿。对于无收入居民，政府为其提供100%的医疗疾病保险，从而实现95%左右的人口拥有医疗保险。美国为老年人和贫困人群、军人制定专项项目。包括老年人健康保险项目Medicare、贫困人群医疗救助项目Medicaid、退伍军人医疗计划。在费用补助方面贫困者不需缴纳起付线和共付费，由联邦和州政府共同补偿。虽然政府只负责承担少部分人费用，但从政府支出来看，2014年美国医保费用支出占财政比例45%，如加入税收补贴的话，已接近60%。可见，国外医疗救助实施中充分体现政府职责，提供充足资金，基本实现了医疗保障及卫生服务的可及性和公平性。

　　（二）医疗费用补偿方式实现多元化

　　国外医疗救助补偿方式多元化，包括挂号费、医药费、住院费、药品费等。如瑞典医疗费补偿主要集中在挂号费与医药费上。规定当年累计挂号费、医药费超过一定数额时，超额部分可享受政府补助甚至完全免费。患者去医院或转诊的路费超标时给予一定补偿，长期病号的一些长期必用药品费免除。普通群体住院时，住院标准设有最高限制，实际费用很低，特定人群住院时免费。澳大利亚实施独具特色的药品津贴计划（PBS）和医疗费用支出“安全网”。目前，PBS药品目录大约有2500类，每年更新约600多类，大多数处方药物都属于PBS补助范围。公民购买PBS目录内的药品支出达到临界值时（2012年临界值为1363.3澳元），仅需付费5.8澳元，费用主要由联邦政府承担。医疗费用支出“安全网”方面，个人支付的费用一旦超出临界值（2009年，对于拥有医疗优惠卡的低收入家庭，其达到安全网的临界值是555.70澳元，对于其他的病人则是1111.6澳元），病人将会得到其自付费用80%的额外补贴。国外医疗救助从多方面实施了费用补偿方式，达到了保障低收入群体的医疗卫生需求。

　　（三）医疗补偿标准由医院性质区分

　　国外大部分国家都建有公立医院和私立医院，医疗补偿标准由其医院性质区分。如法国以医院性质制定病人担负的医疗费用比例，医院建有公立医院、定点私立医院和普通私立医院。在非定点私立医院就诊，社保局对其费用报销的比例较低，如果患者在公立医院、定点私立医院就诊，社保局将报销的医疗费用和药品费的比例分别达70%、65%。再如澳大利亚公民在公立医疗机构住院治疗，个人自付比例仅约16.6%，由政府出资补偿，其提供的公共医疗费用支出占总医疗费用的72%。在私立医院就诊时，个人需支付门诊费用和住院费的15%和25%，当个人实际负担的医疗费用超过一定临界值时，可享受免费待遇。巴西结合免费医疗制度和私人健康保险制度两种方式，对于贫困人群到公立医院就诊、体检或申请其他预防性服务均免费。政府根据特定人群的医疗费用，对公立医院按期拨付方式进行偿付。此外，政府规定私立医院必须向中低收入者提供一定数量的免费服务，每年免费服务均可自行决定。国外医疗补偿标准因医院性质而异，公立医院的补偿标准远远高于私立医院，满足了社会各界不同医患群体的医疗需求。

　　（四）针对高龄化人群的医疗救助要突出

　　高龄化人群是医疗救助对象中的重要组成部分，瑞典和新加坡针对高龄化人群的医疗救助最为突出，补偿力度较大。瑞典针对老年人，政府出资为其修建养老院、退休者公寓等老人服务设施，提供免费医疗卫生服务，社会保障署对其还给予一定额外补助金，且针对照料高龄化者的服务人员众多，基本实现了提供1对1的服务。新加坡政府对于老年人设立了乐龄保计划。乐龄保计划主要针对65岁及以上公民给予医药津贴，有效解决了老龄人口医疗保健问题。2014年新加坡政府拨出80亿新币设立了建国一代基金，不以个人经济情况区分终身资助满65岁及以上的国人在医药方面的开销。这笔由财政预算支付的专款，预计未来至少20年里承担建国一代的大部分医药费。瑞典和新加坡均强调医疗救助制度中照顾高龄化人群的政策责任，为其提供了较完善的医疗卫生保障。

　　（五）要建立相关医疗救助基金

　　医疗救助基金是政府为帮助特定人群支付医疗费用而专门建立的捐赠基金，对于医疗救助制度的实行具有重要保障作用。如韩国通过颁布《医疗保护法》，规定无劳动能力、无收入者的医疗费用由医疗保险基金支付，支付范围涵盖其从门诊到住院服务的全部医疗费用；对有劳动能力的低收入者，其门诊医药费用以及一部分住院费用由医疗保护基金承担，其余的住院费用可无息贷给。1993年新加坡政府出资建立了医疗基金项目。医疗基金从第一笔2000万新元捐赠开始，每年捐赠金额达1000万新元。每一个公立医院都建有审批申请和发放基金的委员会，针对特定人群提供帮助。从1993医疗基金运行以来，共有上万人申请并得到了帮助。据新加坡卫生部数据显示，2005年28万人受医疗基金的帮助，2012年达58万7400人次。同年，医疗基金中提供给急症机构和长期护理机构贫困病人的资金分别达8600万新元和1600万新元。针对高龄患者提供的总援助金额为3320万新币，增幅达19%。医疗救助基金不以公民社会经济地位为根据，充分体现了团结互助的社会共济原则。

　　二、我国医疗救助制度发展过程中存在的问题

　　（一）医疗救助制度标准混乱，申请程序繁杂

　　目前，我国医疗救助制度标准混乱，申请程序繁杂。一方面，缺乏全国统一的医疗救助政策，各地方政府纷纷依据自身发展情况颁发地方性救助规章政策，如烟台2016年1月1日开始正式实施《烟台医疗救助办法》，江苏2016年3月6日落实城乡农民享受医保待遇及关系转移接续新政，青岛2016年6月9日实施困难居民医疗救助新政等。医疗救助制度的标准混乱，一定程度上使各地医疗救助发展水平参差不齐，不利于整体水平的提高。另一方面，申请医疗救助程序繁杂。由于医疗救助工作在民政、财政、卫生部门和社会保障部门的相互合作，协调步伐的情况下才能顺利进行。但是，这些部门在实际操作中缺乏明确的分配和有序的联系，均从各自的角度开展工作，导致医疗救助资金得不到合理、有效利用，申请者获得医疗救助的过程漫长。而英国申请者可在两个工作日内就能得到救助资金，但在我国至少需要十五个工作日。

　　（二）医疗救助覆盖区域差距明显

　　与国外医疗救助制度相比，我国医疗制度在救助覆盖区域存在明显差距。由于我国城乡二元化经济结构长期存在且各地经济发展、财政收入、人口分布等情况存在一定差距，导致不同地区医疗救助情况也各不相同。对城市居民来说申请医疗救助的过程并不复杂，接受救助不会很困难，但对于农村居民来说申请过程复杂、手续繁多，且农村偏远地区交通不便利，行政审批过程冗长拖沓。据新华网数据显示，我国2014年临时救助650.7万户次，其中，城市家庭333.5万户次，农村家庭317.2万户次，城市家庭受助次数明显高于农村家庭。此外，城市之间医疗救助范围、资金投入力度存在差距。在发达城市医疗救助范围较广，资金投入力度较大，特别是在东南沿海发达城市，医疗救助覆盖了全市有需要的大部分弱势群体；但在中西部落后地区，医疗救助工作很难有效开展，覆盖范围较小且资金投入不够，差异化明显，并且仅有一小部分特需人员才能得到救助。从财政下拨的资金来看，如2015年某市获得中央财政城乡医疗救助补助资金仅为3000多万元，而有的其它市竟获得医疗救助资金高达近7000万元，救助资金差距较大。

　　（三）医疗救助资金投入不足，资金筹集渠道单一

　　医疗救助工作必须依靠足够的资金才能顺利开展，为了保证救助资金来源的稳定性，国家把医疗救助纳入了中央和地方财政预算。但是，医疗救助资金方面仍存在诸多问题。一方面，财政对医疗救助的投入仍有不足之嫌，资金投入总额不足，无法应对贫困患者增多及医疗费用上涨的情况，供需矛盾尖锐。据统计年鉴数据显示，2015年全国城市、农村低保月人均医疗救助水平分别达98元、139元，同比增长12%、15.8%，虽然获得部分提高，但这些补助是无法支付高额医疗费用的。另一方面，医疗救助资源筹集渠道比较单一，没有建立规范、稳定、长期有效的多渠道筹资机制，主要依靠政府下拨资金，而社会捐助没有发挥其应有的作用。据数据显示，2015年全国城乡医疗救助资金总收入中，中央财政投入占63%，地方财政投入占32%，社会捐赠占了不到5%。综上可知，医疗救助资金投入与开展医疗救助工作所需资金还有较大差距。

　　（四）医疗救助对象范围相对狭窄

　　目前，部分地方存在医疗救助政策落实不到位、救助范围狭窄等问题。虽然2015年21日民政部举行新闻发布会，公布《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》，进一步扩大了救助对象范围，将最低生活保障家庭成员和特困供养人员纳入医疗救助范围，还表明逐步将低收入家庭的未成年人、老年人、生活无法自理人员等纳入救助范围，还增加了救助金额总数，但是仍有少数城乡低保中的一般保障对象未能充分享受基本医疗卫生服务，尤其是流通人口和外来务工人员。据凤凰光数据显示，2015年广东市规定三四级精神智力残疾人、计划生育特殊困难家庭成员年度救助限额可达11万元，而外来务工人员的年度最高救助限额仅有3.5万元。可见，医疗救助制度的公平性、可行性有待提高。

　　三、完善我国医疗救助制度的对策

　　（一）加大政府资金投入力度，实施多方筹资方式

　　从国外救助制度的成功经验来看，政府需提高医疗救助制度有效性，保证其稳定的资金渠道和充足的资金来源。因此我国可持续资金筹集机制的建立必不可少。政府方面，可以借鉴英美国的做法，在社会救助制度发展过程中，不断强化政府责任与义务，充分重视政府的基础性地位，有效发挥其在资金来源渠道中的保障性作用。同时重视社会各界力量，加强中央财政资金投入比重，采取多方筹资方式，进一步扩大医疗救助资金的筹集规模，大力发展民间捐赠，带动慈善机构的力量和社会各界的积极性（包括个人、企业、社会、慈善基金、医疗保险基金、国际组织等），全面促进医疗救助事业的快速发展。并建立专门捐助机制，以期保证医疗救助的长期有效性。

　　（二）建设医疗救助相关法律，加强协同管理

　　目前，我国医疗救助制度不完善，应借鉴国外经验，参照美英两国的《社会保障法》与《济贫法》等，从法律层面保证医疗救助制度的实施。虽然，大多地区政府部门管理中已明确了加强卫生扶贫工作内容，但由于缺少相应的法律法规，弱势群体医疗救助依然缺少强有力经费方面和法律层面的保障。对于弱势群体医疗救助难题，应当采取由民政部门主要带头负责，多部门协同管理的模式。卫生部、财政部，社会保障部等多部门共同保障弱势患病群体最基本的医疗服务。通过提高法律内容的针对性与明确性，使医疗救助有法可依，并且通过建设统一完善的法律，明确医疗救助各环节的有效实施。保证有限救助资金的救助效果与效率，进而推进我国医疗救助事业的良性运行与发展。救助者方面，应明确救助对象，确定其法律权利与义务，核实其收入水平是否符合救助条件和标准等。而对救助部门方面，我国应严格审核救助程序和资金来源，确保救助方式的合理性。并对资金滥用或筹资困难等问题，采取及时有效的协同管理措施，杜绝挪用和骗取救助资金等不良行为。

　　（三）加快建设城乡居民基本医疗保险制度，完善医疗救助一体化建设

　　2015年12月9日我国正式实施《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下称《意见》）。目前政府应按照《意见》加强城乡医疗救助统筹一体化建设。通过整合城镇居民、农民的医疗保险和农村合作医疗制度，统一城乡居民基本医疗保险制度。应针对目前城乡和农村发展的自身特点，重点考虑全国范围内城乡居民医保与大病保险保障需求，遵循基金收支平衡的原则，合理确定统一筹资标准。从正面宣传并引导医疗救助一体化的建设，学习各地区成功经验，及时关注公众反馈，通过网络等方面对社会预期及时回应，努力整合并营造城乡医疗救助一体化的良好社会氛围。应加快推进各医疗救助机构结算业务合并工作，如通过合并医疗保险、新型农村合作医疗与医疗救结算业务，提高医疗救助效率。建立就医，人员以及费用信息流通共享平台，加强农村地区不同医疗保障制度间衔接性。扩展医疗救助范围，提高医疗救助制度农村困难群体覆盖率，实现住院或大病救助的“零门槛”。此外，充分发挥社区卫生服务机构职能，及时解决城市最低生活保障人群与特困人员的医疗服务问题，切实提高医疗救助保障制度的及时性与可及性。并且在发挥社区卫生服务机构职能的基础上，实施多部门协同管理办法，最大化利用城市困难群体的医疗卫生服务功能。

　　（四）规范医疗机制，减少不合理费用支出

　　随着社会经济发展，加之基本医疗卫生制度不断完善，医疗技术水平不断提高，医疗费用也大幅度上涨。基于此，一方面，政府要建立明确的医疗救助运营机制。由专门医疗管理机构规范药品生产流程，确保药品流通安全，监控药品使用渠道，控制药品价格。通过规范医院以及医生的医疗行为，医疗程序等方法减少医疗资金消耗。国家民政部门与医疗相关部门需共同建立疗机构准入与退出机制，以定协议的方式确立双方应承担的义务与享有的权利，促使针对医疗检查，药品，治疗等方面的收费合理性。应明确规定医疗救助基金范围内的诊疗服务，药品名称与治疗过程中产生的其他医疗费用，解决大量不合理的救助资金消耗问题，大力提高医疗救助中就医困难的病患群众救助水平。另一方面，各级卫生部门加强对定点医疗机构的管制，全面监督其医疗程序，加强其在运用国家基本药物和诊疗技术过程中的合理性，严格管控不合理支出，费用过度消耗等问题，进一步节约医疗成本。

　　（五）采用预先救助方式，注重边缘群体

　　医疗救助制度按救助时间分为预先确定受助者和事后垫付医疗费用两种方式。从国外医疗救助制度来看，除新加坡外，医疗救助制度多采用预先救助方式。预先救助制度，有助于医疗救助机构通过身份准入方面的审核来控制医疗费用。但我国医疗救助制度中，预先救助制度的占比低，对于提高边缘人群医疗服务可及性有限。因此，我国应积极采用预先救助制度，在疾病风险发生之前，依据边缘群体收入水平或其他条件，确定被救助对象，为其提供相应证明，该人群患病时可直接在医疗服务机构享受相应的卫生服务，产生的费用由医疗救助机构直接与医疗服务机构结算。所谓边缘群体是指，收入水平高于相应的医疗救助资格线，但难以负担高额医疗自付费用的群体。预先救助制度偏重于边缘群体，提供相应的医疗救助计划，有利于保证医疗卫生服务的可及性与公平性。

　　作者：王忠成等

　　第3篇：农村医疗救助制度与新农合如何有效衔接

　　生存权思想是社会保障制度设立的基本理念，而在生存权中人的生命健康权应是其中重要内容之一。“新农合”制度和农村医疗救助制度是我国农村基本医疗保障制度的重要组成部分，它们设立的目的是为农村居民尤其是农村贫困居民提供生命健康保障。作为防止“贫困—疾病—贫困”这一恶性循环现象的制度设计，它们在解决农民疾病后顾之忧、实现生命健康权方面发挥重要的作用。在城乡一体化医疗保障制度建设过程中，解决“新农合”与农村医疗救助制度的衔接问题应是基本前提之一。

　　两种制度衔接的可行性研究

　　社会保障公平原则为两者有效衔接提供理论基础。公平原则应成为社会保障制度设计中始终贯彻的基本理念。根据这一原则，在社会保障相关制度设计中，必须公平地对待每个公民，确保不同身份、地位、收入等存在差异的每个公民都享受到相应的社会保障权益；在社会保障制度实施过程中，必须侧重于维护弱势群体的利益，以此促进整个社会健康、和谐的发展。①具体到卫生保障领域，它的公平首先应表现为每一个社会成员都应有相同的机会获得卫生资源，个人的身份、经济状况等不应成为影响他们获得生命健康保障权的因素；其次，弱势群体因其自身经济状况较差，所以他们应该在卫生服务利用和健康保障方面得到更多的照顾，这也与社会保障普遍性与选择性相结合的原则相契合。

　　农民尤其是农村中的贫困人口在享受医疗服务时往往处于弱势地位，因病致贫、因病返贫现象突出。而保障公民的生命权、健康权、物质享受权是社会保障法设立的基本理念，国家应通过相关政策来保证弱势群体也能得到基本的医疗服务和卫生保健。“新农合”能减轻农民就医负担，帮助广大农民享受医疗保障权，同时农村医疗救助制度也旨在保障农村贫困人口公平的享受医疗救助权。两种医疗保障措施在保障社会脆弱群体方面所起的作用是相通的。社会保障公平理论为两者的有效衔接提供重要的理论依据。

　　两种制度的紧密联系为其有效衔接提供现实依据。首先，两种制度目标的一致性为其衔接提供了现实基础。农村医疗救助制度设立的目的是要将贫困农民包含于医疗保障体系之中，为其提供最基本的医疗救助，以防止其因病致贫、因病返贫。“新农合”设立的目的是保障每一个农民都享有生命健康权，尤其要重点保障当农民患大病时能得到医疗保障，不致出现因病致贫、因病返贫问题。所以两者作为农村医疗保障体系中的重要组成部分，其最终目标都是“在于保障农村居民健康，降低疾病经济风险，消除农村健康贫困”②。

　　其次，两种制度功能的互补性为其衔接提供了制度空间。农村医疗救助制度主要针对农村中最贫困的群体，它具备最低保障性质，这一性质也决定了其覆盖面窄的缺陷。“新农合”的对象是全体农民，但其又有参合费用、起付线、报销比例以及封顶线等诸多制度限制，这使得“新农合”只能关注覆盖面而不能倾斜支持贫困农民家庭。由此，两种制度的衔接既有利于解决全体农民医疗保障问题又有利于保障贫困农民享有公平的医疗卫生服务，两种制度功能的互补性为其衔接提供了制度空间。

　　最后，两种制度参与者的重合性为其衔接提供了现实可能。“新农合”与农村医疗救助制度是农村社会保障制度的重要组成部分，政府作为社会保障制度的实施者，在其中无疑居于主导地位。农村医疗救助制度实施中所需资金及其运行的组织管理工作都由政府来完成。在“新农合”制度运行中政府同样发挥了主导作用，承担着制定政策、资金投入、管理监督等职责。同时，在这两项制度中都涉及到五保户和贫困家庭，它们有共同的制度目标群体；而两种制度共同的服务提供方又是定点的医疗机构。以上表明，二者的工作必然存在交叉，需要进行有效衔接。

　　两种制度衔接的必要性研究

　　两者的有效衔接有利于降低制度运行成本。从现行管理体制来看，农村医疗救助工作由民政部门负责，“新农合”的实施归卫生部门管理，同时还设有专门的“新农合”经办机构。两种制度分别归属不同部门管理存在两部门相互协调的问题，但如果单独建立一个医疗救助机构，与“新农合”经办机构一样需要配置相当的人力和资金，人均成本太高，因为农村医疗救助属社会救助性质，本身覆盖面小且基金规模小。因此，最好的办法就是将医疗救助与其他社会保障措施结合起来运行，其中最常见的制度结合形式就是将农村医疗救助与“新农合”结合起来，以取得规模效益。

　　两者的有效衔接有利于实现贫困人口的健康保障权。为保证“新农合”正常高效运行，在制度设计中运用了起付线、封顶线和补偿比三种控制机制。而起付线和补偿比恰恰成为了贫困人口医疗救助对象的就医“门槛”，因为低收入的贫困家庭无法筹足起付线以下的医疗费用，这就使得贫困人口享受不到“新农合”给予补偿的好处。解决办法之一就是将农村医疗救助与“新农合”结合起来，降低或取消救助对象的起付线限制，使农村贫困人口能够像参合农民一样真正享受“新农合”带来的实惠。

　　两者的有效衔接有利于实现卫生服务的均衡性。卫生服务的均衡即表现为具有相同医疗需求的人可以得到相同的医疗服务。而现实生活中，具有相同医疗需求的人却因为收入的不同而不能得到相同的医疗服务，农村需救助的贫困人口就是其中之一。因此，“新农合”与农村医疗救助制度衔接能充分考虑全体参合农民都能公平获益的实际情况，有利于提高卫生服务的均衡性。

　　山西农村医疗救助制度实施中的困境

　　农村医疗救助对象受益人数偏少。自2003年我国实施医疗救助制度以来，受益人数由2004年的641万人增加到2011年的6297.1万人，但与2011年的农村贫困人口相比，医疗救助受益人数远低于贫困人口总数。以笔者所调查的山西省太谷县为例，2012年1月至12月需纳入农村医疗救助的人数为1.1万人，而实际救助人数仅为2234人，受益人数远低于农村贫困人口数。这表明，山西省农村医疗救助的范围较狭窄，许多农村贫困人口需要自付费用承担疾病风险，这对于他们的生活来说无异于雪上加霜，所以农民“因病致贫”“因病返贫”现象十分突出。

　　农村医疗救助病种范围狭窄。现行农村医疗救助制度的病种受限，只有九大类。虽然各地县（市、区）政府可以规定其他疑难重症，但从各地的实践来看，绝大多数常见病、慢性病、多发病都没有列入医疗救助的救助范围，医疗救助的病种范围太过狭窄。在医疗救助病种受限的情况下，没有参加“新农合”又无医疗救助的困难群体会因无力支付医疗费用而放弃治疗；即使参加了“新农合”，能够得到“新农合”的医疗费用补偿，但“新农合”的“起付线”对于生活已经陷入困境的救助对象来说是一道难以逾越的障碍。结果仍然是许多困难群体被拒绝在“新农合”与医疗救助之外。这导致了医疗救助不能充分发挥其应有的功能。

　　医疗保险的制度设计理念使医疗救助的实施遭遇困境。在实践中资助困难群体参加“新农合”是医疗救助的一项重要内容。在资助农村困难群体参加“新农合”方面，医疗救助制度的确发挥了不小的作用。但在实践中新的问题又出现了，“新农合”制度设置了起付线和封顶线，这是借鉴社会医疗保险理念而进行的制度设计，即社会保险需要受助者以一定的缴费义务为前提享受待遇，设置起付线和封顶线旨在避免发生过度医疗。而对于农村医疗救助对象来说，这样的制度设计是他们享受医疗救助的巨大障碍。我国很多地方“新农合”的起付线设定偏高，起付线的门槛难以逾越，达不到起付线标准，“新农合”的待遇就享受不到。如山西省晋中市“新农合”起付线标准为县级医院300元，市级医院500元，达到这种不算太高的起付标准对农村贫困人口来说还有困难。所以往往是农村困难群体通过医疗救助参加了“新农合”，但仍然享受不到“新农合”待遇。这既是参合救助资金的浪费又使贫困人口看到的一丝希望在现实面前破灭。

　　农村医疗救助资金不足，补偿力度不大。近五年来，农村医疗救助占民政经费的比例不断提高。以山西省太谷县为例，从2008年至2012年，农村医疗救助经费占民政专项支出比例分别为2.15%、1.82%、3.34%、4.78%和3.92%。但还远远不能满足贫困人口医疗需求，救助投入不足，资金来源单一且缺乏持续稳定性，造成了救助保障不足。笔者从太谷县民政局获得关于太谷县9个乡镇2012年度医疗救助资金的发放情况统计数据，数据显示农村医疗救助对象平均自付的医疗费用都较高，最高的达到4.362万元，低的也达到1.597万元，平均自付医疗费一般都达到3万元以上。平均救助金额比率（平均救助金额比率指平均救助金额占平均自付医疗费用的比例）最高的只有11.9%，最低仅为5.3%，以太谷县较大的镇胡村镇为例，个人平均自付的医疗费用总数达到4.362万元，而平均的救助金额仅有0.232万元，平均救助金额比率也最低。这种救助金额对于农村贫困群体来说是“杯水车薪”，而造成平均救助金额比率低的最重要原因则是县级民政局掌握的医疗救助金来源单一、数量有限。从政府支出来看，并没有农村医疗救助支出应占财政支出的规模界限，造成各地方政府对贫困地区的卫生费用支出混乱，中央拨付救助金要求地方按一定比例配套的政策得不到有效落实。同时社会力量参与农村医疗救助的比例还很小，社会力量没有完全调动起来。尤其是对于财政收入状况不好的市县区来说，这个问题显得更加突出。

　　农村医疗救助制度与“新农合”有效衔接制度设计

　　如何解决山西省农村医疗救助制度实施中存在的问题，提高农村贫困人口的卫生服务可及性，是政府在保障农民健康权方面应尽的责任和义务。为此，必须采取切实有效措施，实现农村医疗救助和“新农合”的有效对接。具体体现为以下三个方面。

　　资金保障：拓宽农村医疗救助资金筹资渠道。农村医疗救助资金是困难群体享受医疗服务的重要保障，是两种制度有效衔接的物质基础。从以上分析可知，目前医疗救助资金投入仍显不足，导致救助水平不高，所以需继续加大农村医疗救助资金的投入。

　　首先，继续推进资助参保型模式，提高个人缴费能力。为顺利实现农村医疗救助与“新农合”的衔接，山西省宜继续采用资助参保型医疗救助模式，以提高资金有效利用率和实现制度可持续发展。加大农村医疗救助投入资金，帮助农村贫困人口参加“新农合”，既有利于减轻财政压力，又有利于实现农村贫困人口的充分就医，是顺利实现农村医疗救助与“新农合”有效衔接的一项重要举措。

　　其次，形成多元化筹资机制，政府财政为稳定主体，社会捐助为补充。虽然医疗救助的资金主要来源于政府财政，但可以探索其他多种来源作为补充，如社会捐助等。即在强调政府主导作用和强化以国、省（自治区、直辖市）、市和县级为主纵向职能的同时，构建以经济社会各方面参与的横向体系。同时鼓励社会责任感强的企业向医疗救助计划提供资金；鼓励个人回报社会，捐赠参与医疗救助。从而形成政府主导、社会参与的多层次社会化筹资模式，保障农村医疗救助的顺利实施。

　　制度改革：降低或取消救助对象起付线限制。如前所述，导致农村贫困人口享受不到“新农合”的障碍因素主要是进入途径障碍和享有途径障碍。就我国目前现实状况而言，享有途径障碍是相对于进入途径障碍而言更大的问题。因为各地实施的医疗救助资金资助农村困难群体参合的做法已有效解决了进入途径的问题。但受“新农合”保险化的制度设计理念影响，“新农合”大都规定了较高的起付线标准，这就将农村困难群体拒之于新农合之外。所以，要使农村医疗救助对象真正享受“新农合”待遇，必须适当地降低或取消救助对象的起付线限制，使救助对象“低门槛”或“零门槛”进入到“新农合”，这是保证救助对象从制度中受益的一种有效途径。具体实践中，湖南省石门县的做法值得借鉴。湖南省石门县为了使这两项制度有效衔接，对“五保”对象的医疗救助取消病种限制，对农村“低保”对象常见病和慢性病的医疗救助实行零起付线，在享受“新农合”过程中，取消了对农村医疗救助对象的起付线限制。这些措施在实践中取得了很好的成效，值得山西省借鉴。

　　管理体制：建立高效便捷的多部门协调机制。医疗救助与“新农合”的有效衔接，关键是不同行政部门间的协调和配合问题。“新农合”与农村医疗救助制度的实施涉及民政、卫生、财政等多方主体。所以要实现“新农合”与农村医疗救助在管理服务方面的对接，就需要建立起政府主导，民政部门主要负责，卫生部门具体执行，其他部门积极配合的多部门协调管理体制。福建省福州市就推出了医疗救助与“新农合”“一站式”服务模式。具体做法是：财政部门负责安排资金并及时下发到医疗救助和“新农合”资金“一站式”结算服务专用账号，同时对资金的使用情况进行监管；民政部门负责救助对象的审核认定工作并建立救助对象动态数据库，方便对其提供高效、便捷的结算服务；卫生部门通过“一站式”服务结算专用账户，结合救助对象动态数据库，实行新农合补偿与医疗救助一并结算；“新农合”管理中心对定点医院和相关业务实行审核，及时向民政部门汇报农村医疗救助实施情况。③这种做法在福建省福州市取得了明显成效，值得山西省参考借鉴。

　　实现山西省“新农合”与农村医疗救助制度有效衔接是城乡一体化医疗保障制度建设的关键环节。只有了解现状、发现问题、分析问题、切实解决才能使我省的农村医疗保障事业得到进一步的发展和完善。而农村医疗保障问题是农村社会保障问题中亟需解决的一个关键问题，它的发展和完善必将促进山西省城乡社会保障事业的发展。

　　作者：张元洁