高频超声应用在手部肌腱断裂缝合术创新方式

　 R686.1 A 1673-7210（2015）01（c）-0073-04
　　人体四肢近关节处容易发生肌腱断裂损伤，其中手部肌腱损伤高达30%。肌腱损伤后不及时进行手术缝合术修复可致手部关节活动功能丧失，引起手部功能残损。肌腱手术断端的准确定位是保障术前确定手术切口位置，减少患者手术创伤和降低患者的术中手术感染机会的首要条件。肌腱断裂缝合修复术后肌腱修复过程中可受诸多因素的影响导致术后患者创口极易发生肌腱再离断、肌腱粘连和吻合口瘢痕连接，因此患者肌腱断裂修复术后实时监测肌腱修复水平显得尤为重要。但临床上一直缺乏直观准确的观察手段了解肌腱愈合过程中各期的变化，腱性连接还是瘢痕连接也难以辨别，也难以及时明确术后患者肌腱粘连情况，影响手术治疗方案的制订，进而影响患者手部功能的康复。随着超声诊断技术的快速发展，已有报道高频超声可用于肌腱断裂术的诊断、定位和疗效观察。为了解术前采用高频超声定位肌腱断裂断端和术后6个月内用此技术持续监测肌腱康复水平对肌腱断裂患者的康复状况的影响，本研究对东阳市横店集团医院（以下简称“我院”）手外科就诊的98例手部肌腱断裂患者进行术前超声断端定位和标记，参照标记点设计手术切口，术中记录手术时间和术后患者康复情况，并与我院确诊但不进行手部肌腱断端超声定位的患者进行比较分析，以评价高频超声在手部肌腱手术断端定位对手术时间和术后患者康复的应用价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2009年3月～2013年6月在我院手外科就诊经高频超声和术中探查确诊肌腱断裂、经术前超声定位确定手术切口并进行术后超声持续监测的98例患者为实验组。实验组，男65例，女33例；年龄17～53岁，平均（29.5±0.33）岁；左手41例，右手57例；切割伤31例，电锯伤20例，碾压伤17例，砸压伤12例，挤压伤8例，铰轧伤7例，刀伤3例；拇指38例，食指24例，其他手指或合并多指36例；伸肌腱断裂38例，屈肌腱断裂60例。选择2014年1～6月在我院手外科确诊为肌腱断裂、未经术前超声定位确定手术切口及进行超声持续监测的48例患者为对照组，其中男34例，女14例；年龄19～61岁，平均（30.1±0.46）岁；左手18例，右手30例；切割伤21例，电锯伤15例，碾压伤8例，自发性断裂4例；拇指19例，食指11例，其他手指或合并多指18例；伸肌腱断裂20例，屈肌腱断裂28例。上述患者就诊时间最短为手外伤后30 min，最长为3 d。两组年龄、性别、部位、手指肌腱断裂部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.2方法
　　1.2.1 使用仪器 采用GE VOLUSON 730超声诊断检查仪，选用频率为10～12 MHz的超声探头；仪器灰阶增强不宜过大，其调节基准以血管内血液呈无回声；能量输出可调至能显示部位的最低水准聚焦调节到所需观察的深度。
　　1.2.2 扫查方法和瘢痕连接判断 患者一般取仰卧位或座位，充分显露受检部位。超声探头涂上耦合剂，依据临床医生的初步诊断，在患者手部损伤部位，沿肌腱周围有规则的纵、横扫查以显示肌腱的声像。为了提高声像质量，探头可适当加压来回反复的扫查，一般3次以上。仔细观察病变组织的形态、大小、结构、边缘、内回声以及与周围组织的相关系，记录肌腱吻合处瘢痕形成的范围，并嘱患者适度屈伸关节动态观测检测肌腱的滑动度。  
　　高频超声扫描检查过程中主要观察疑似手部肌腱形态和内部回声的改变情况，损伤肌腱与外周组织界限是否清晰，明确断裂程度和断端的距离和位置。高频超声纵切面扫描显示为平行的细条状强回声间以少许细条状低回声束状结构，横切面显示为圆形或椭圆形的点状强回声间杂有少许点状低回声的团块样结构，与周边其他软组织回声相比更强的为正常肌腱；其中肌腱吻合处稍微增厚（<5 mm），连接尚可，但与周围组织分界不太清晰，肌腱滑动度>10 mm，超声以短条状低回声和细小强回声的患者为肌腱轻度瘢痕连接患者；而肌腱修复连接性较差，吻合处明显增厚（>5 mm），与周围组织分界较为模糊，超声以片状不规则低回声为主，夹杂多个分布杂乱的强回声，肌腱滑动度<10 mm的患者为肌腱重度瘢痕连接患者。
　　1.2.3 手术时间记录和疗效判断 两组手术时间均以麻醉记录表中单根肌腱修复开始至结束时间为准。其中实验组分别在患者术后的2、4、8、12、16、24周进行超声监测，期间发现严重瘢痕患者则进行二次手术，轻度瘢痕连接患者通过调整治疗方案以其恢复手部功能。对照组则采用常规功能康复训练，3周拆除石膏进行轻度手指伸屈运动，4周进行无阻力伸屈运动，6周后开始阻力伸屈运动。上述两组人群都在24周时采用超声仪沿肌腱方向对损伤部位肌腱进行扫查，并重点观察肌腱横切面和肌腱吻合处，记录肌腱连接部位，范围和内部回声，判断吻合处是腱性连接还是瘢痕连接，评价吻合处连接质量。同时选择肌腱吻合处的明显标志点进行肌腱滑动度分析以评价肌腱粘连程度。依据1975年美国手外科学会推荐的TAM（total active motion，TAM）手部功能系统评定方法，结合每例患者检查情况，并评价半年手部功能恢复状况。此标准主要根据受伤手指掌指关节、近侧指间关节和远侧指间关节在握拳位时最大屈曲所形成的角度总和减去这些关节伸直受限的总和（对这些关节的过伸忽略不计）的差值来判断，并与侧边健康手指功能比较分析，TAM正常值（度）=（90+110+60）-（0+0+0）=260，其恢复水平分4个等级，其中，TAM等于或近似于侧键的100%为Ⅰ级，TAM大于健侧的75%为Ⅱ级，TAM大于健侧的50%小于75%为Ⅲ级，TAM小于健侧的50%则为Ⅳ级。康复良好=Ⅰ级+Ⅱ级。
　1.3 统计学方法
　　采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P <0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　在术后2、4、8、12、16、24周高频超声检查过程中，部分患者因自身因素未能完成最终的超声监测肌腱修复检查，实验组76例患者完成全部超声监测检查，对照组40例患者完成全部超声监测检查。
　　2.1 两组平均手术时间、术后肌腱修复情况
　　术前采用高频超声定位肌腱断裂断端的实验组的平均手术时间明显少于术前未经高频超声定位肌腱断端的对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。实验组术后腱性连接率高于对照组，实验组瘢痕形成率低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
　　2.2 两组人群术后TAM康复疗效评估
　　两组经过6个月的康复训练后TAM疗效评估结果显示：实验组康复良好率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　手部外伤常出现肌腱断裂或撕裂状况，肌腱损伤可严重损伤手部运动功能，给患者的健康和日常生活带来严重的影响。绝大部分肌腱断裂患者需要通过手术缝合修复受损肌腱。传统方法常用止血钳盲目在鞘管内钳夹寻找肌腱断端再进行肌腱断裂缝合。此法易造成鞘管及肌腱断端损伤，导致术后肌腱严重粘连，加重患者的肌腱损伤，进一步影响其手部功能的恢复。据报道大约10%的患者指屈肌腱会发生限制性粘连。而不明确肌腱断端的情况下，扩大手术切口易导致创伤加重，进而增加感染机会，给患者增加不必要的痛苦。而肌腱缝合术后易发生粘连，但临床上一直缺乏直观准确的观察手段了解肌腱术后愈合过程中各期的变化，腱性连接还是瘢痕连接也难以辨别，进而影响术后患者的手部功能康复。因此，寻找无创、经济安全、准确、简易高效的诊疗手段确诊手部肌腱断端位置和监测术后患者的肌腱修复和手部功能康复水平是临床手外科医生面临的一个迫切需要解决的课题。近年来，超声技术和仪器的不断进步和发展给临床准确的定位肌腱断端带来了曙光。此技术不但能较为精细地显示手部肌腱的形态学异常，且在方法学上独有的动态检测特性，能获得实时动态观察肌腱运动状态的功能学信息，在肌腱损伤的诊断、定位中发挥重要作用。为此，高频超声技术被认为是诊断肌腱病变最为简便快捷、经济安全的有效方法。
　　为了解应用高频超声术定位肌腱断端对手术时间和术后高频超声持续监测肌腱修复水平对手部功能康复的影响，本研究通过对76例超声定位和持续监测患者和40例未采用超声定位和持续监测患者的手术时间和术后手部功能康复进行比较分析。本研究结果显示采用超声定位的76例患者的平均手术时间为（30±20）min，而未采用超声定位的40例患者平均手术时间长达（60±30）min，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。提示高频超声可快速精确定位肌腱断裂断端，精确定位断端后可减少术中断端探查时间和缩小术中创口，可明显降低肌腱断裂缝合术中时间，减少患者创口手术暴露时间，进而减低患者感染机会并减轻患者的痛苦。为此，术前明确肌腱断端可以保障手术中选择和确定特异的手术切口和大小，减少在术中无根据的开启手术切口和不必要的时间探寻肌腱断端，同时也为有效降低创口创伤奠定基础。
　　肌腱断裂修复过程中主要经历纤维支架形成期、纤维组织增生期、肌腱塑形初期及肌腱塑形期四个组织学生理过程，肌腱粘连常发生于纤维组织增生期，因此肌腱瘢痕形成也成为术后肌腱修复过程中最为常见、也是最为严重的并发症。如不及时发现，可明显影响患者手部功能的康复，严重者甚至导致残疾。高频超声能清晰显示肌腱的微细结构变化，正常手指肌腱的纵轴超声图像显示为平行的条状高回声，间杂有少许条状低回声结构，动态观察时，肌腱在腱鞘管内活动自如，与周围组织的相对运动清晰；轻度粘连的肌腱吻合处回声厚度均接近正常，周围组织分层较清晰，动态观察肌腱初始运动状态几乎与正常肌腱相同，仅在运动到一定程度时才出现轻度的黏滞现象，滑动度略低于正常肌腱；而重度肌腱粘连，肌腱吻合处的肌腱几乎失去正常肌腱所特有的短细条索状略强回声间以少许细条状低回声的特点，代以杂乱的强弱不均的回声，呈强回声的钙化组织多，且与周围组织混合成团，分界不清，厚度明显增加；动态观察，肌腱滑动距离极短，粘连最严重时，可不滑动或仅在原地作变形运动。为此，高频超声被认为是鉴别肌腱断裂修复过程中形成腱性连接和瘢痕连接的有效工具。在本研究实验组76例术后患者中，通过高频超声技术确诊21例患者发生肌腱断裂吻合处发生瘢痕形成，其中5例患者为严重瘢痕连接患者，16例为轻度瘢痕连接患者。对照组中21例患者确诊为腱性连接，15例患者确诊为轻度瘢痕连接连接患者，4例确诊为严重瘢痕连接患者。经统计学分析两组实验组术后腱性连接率高于对照组，实验组瘢痕形成率低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。表明采用高频超声定位肌腱断端可有效降低术后肌腱修复中瘢痕连接形成，在术后不同阶段用此技术定期行高频超声检查肌腱并对肌腱修复处的声像图改变与周边组织的粘连情况的观察，可准确地辨别肌腱断裂处腱性连接和瘢痕连接，根据其检查结果对瘢痕连接进行分级以判断肌腱愈合的程度和质量，进而指导临床医生对不同分级瘢痕形成患者及时采取不同手段和调整功能康复训练方式和强度，进一步提示此技术可指导临床肌腱断裂患者的治疗。
　　为进一步了解高频超声对肌腱康复的评估价值，本研究在两组患者术后24周进行TAM疗效康复评估。结果显示实验组中66例患者康复良好，只有10例患者康复欠佳；对照组中康复良好和欠佳分别为27例和13例，实验组康复良好率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。实验组患者采用高频超声持续监测患者的肌腱修复状况，并根据肌腱修复情况调整后期康复训练方案，而对照组中未采取高频超声持续监测患者肌腱修复状况而采用常规方案进行康复训练，这提示术后不同阶段定期进行高频超声检查肌腱肌腱愈合水平可指导临床及时调整康复训练方式和强度可明显提高其肌腱断裂的康复水平。
　　本研究结果表明高频超声定位肌腱断端可明显降低患者手术时间和术后肌腱瘢痕连接的形成，术后采用此技术可辨别腱性连接和瘢痕连接并对瘢痕连接进行分级，通过持续的高频超声的监测可指导临床术后后期选择合适的治疗手段可最大限度地提高患者的手部功能康复水平。因此，此法可清晰显示手部肌腱断裂断端，准确观测肌腱的连接性质、滑动度、肌腱愈合的质量及其与周围组织的关系，并可对肌腱的粘连程度进行量化评价，具备实时动态监测、无创、结果准确，经济安全，简便操作，其可作为手部肌腱 损伤诊断，判断术后肌腱康复以及指导临床治疗提高肌腱断裂患者的疗效和手部功能康复的有效工具。
　　
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