峡部入路与上外侧入路方法在改良Miccoli手术中的

　近年来随着人类健康意识的提高和检查技术的不断进步，以甲状腺结节为主要临床表现的良性甲状腺疾病的检出率逐渐升高，手术是治疗该类疾病的主要手段。由于颈部空间狭小，重要的血管、神经和器官较多，术中容易由于辨识不清解剖结构而造成神经、血管、甲状旁腺等的副损伤，引起声音嘶哑、饮水呛咳、手足抽搐等术后并发症，两侧损伤的严重患者甚至可出现呼吸困难进而危及生命，常需要急诊手术处理。随着微创外科技术的不断提高和内镜颈部手术的快速发展，传统的甲状腺切除术（conventional thyroidectomy，CT）正逐渐向内镜甲状腺切除术（endoscopic thyroidectomy，ET）过渡。自1997年Miccoli采用小切口机械提吊腔室内镜微创甲状腺手术（改良Miccoli手术）治疗甲状腺疾病以来，该术式因兼具美容与微创的理念，逐渐为患者及医生所接受。目前改良Miccoli手术中解剖入路多采用上外侧入路方法，而随着该手术在临床的广泛应用，在处理良性甲状腺疾病患者时，可尝试采取首先切断甲状腺峡部及甲状腺悬韧带的入路方法即峡部入路（Per-isthmus entrance）方法游离甲状腺，实施该手术。本研究采用峡部入路及上外侧入路两种入路方法为56例患者施行改良Miccoli手术，现将临床结果报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2013年2月～2014年10月辽宁省抚顺市中心医院收治的良性甲状腺疾病患者共56例，其中男11例，女45例，年龄18～68岁，平均33岁，将其分为峡部入路组（n = 30）与上外侧入路组（n = 26）。改良Miccoli手术均由同一手术组人员完成。手术适应证为甲状腺单侧多发结节或单一病灶。选取患者标准：①无甲状腺峡部病变；②无颈部手术史或放射史；③病变累及一侧腺体；④术前临床诊断除外恶性；⑤甲状腺功能正常。两组患者性别、年龄、体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.2 手术方法
　　患者平卧位，颈丛麻醉生效后，取头后倾颈部过伸位，于胸骨切迹上1.5 cm处做弧形切口，长约2 cm，电刀切开皮下组织至颈前肌表面，再以电刀于颈前肌表面游离皮瓣，纵行切开颈白线，以两把小拉钩向两侧牵开颈前肌群并上提，分离出间隙，置入4 mm腔镜建立视野。
　　峡部入路组：切开甲状腺外科被膜后，以超声刀在甲状腺固有被膜表面凝闭血管，显露双侧腺体的前部。用超声刀切断峡部，显露气管，向下方牵拉峡部断端，显露并紧贴腺体以超声刀切断甲状腺悬韧带（同时切断上极的血管），再自气管前向外侧分离至外侧韧带的气管附着处，切断外侧韧带，用超声刀将甲状腺自气管上剥离至气管外缘，甲状腺内侧基本游离。继续牵拉腺体，分别凝闭甲状腺血管，于被膜间隙内钝性分离，保护甲状旁腺。根据病情决定腺体切除范围，以超声刀完成腺体切除，创面止血，视术野情况决定留置引流管，缝合颈白线，颈阔肌及皮下组织，可吸收线皮内缝合颈部切口。颈丛麻醉下可随时嘱患者发音以了解神经情况，若非手术必要，术中不常规显露喉返神经。
　　上外侧入路组：按常规方法，依据病变位置自腺体外侧逐步分离结扎甲状腺血管，分离甲状腺上、下极以及外侧缘，游离腺体背侧，继而游离甲状腺悬韧带以利腺叶游离，注意保护腺叶背侧的甲状旁腺，确定切除范围后，以超声刀沿拟切除线行凝闭操作，切除病变。其余步骤同峡部入路组。
　　1.3 观察指标
　　观察比较两组患者手术时间、手术出血量、术后24 h引流量以及术后住院时间的差异。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 16.0软件统计分析，计量资料均以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。  
　　2 结果
　　两组手术均顺利完成，上外侧入路组有1例因出血中转开放手术，具体手术方式为：一侧甲状腺部分切除39例，一侧次全切除17例。上外侧入路组1例短暂声音嘶哑，经治疗后好转，两组其余患者无饮水呛咳、手足抽搐等严重并发症。统计结果显示，峡部入路和上外侧入路组患者的手术时间、手术出血量以及术后24 h引流量比较差异有统计学意义（P < 0.05）。两组术后住院时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。
　　3 讨论
　　甲状腺结节在甲状腺疾病中最常见，炎症、肿瘤、自身免疫异常和退行性变等病因均可形成甲状腺结节。甲状腺结节的主要治疗方法是手术切除，传统手术颈部常遗留较大瘢痕，影响美观，尤其是女性患者施行传统手术多有较大顾虑。改良Miccoli手术切口较小，长度多在2 cm以内，常规手术不必切断颈前肌群，手术操作简单，路径短，手术视野经腔镜放大4～6倍，可以获得清晰的侧位甲状腺图像，辨认喉返神经及甲状旁腺较开放手术清晰，同时可避免CO2潴留导致的并发症，兼顾微创与美容，日益被外科医生和患者所接受。对于术中出血，冰冻病理回报为恶性疾病以及其他腔镜下无法顺利完成的手术，中转开放手术时无需另作切口，只需延长原切口即可。但改良Miccoli手术空间更狭小，手术难度是无法以传统多器械协同方式操作，术野中除内镜外最多仅可同时插入三把器械，进行手术操作时需要两把器械配合，为提高手术的连贯性，应尽量减少器械使用数量及更换次数。术中尽量减少分离组织时的出血是腹腔镜手术的重要技术指标，术中一旦发生无法控制的出血，需要及时中转开放手术。如不能充分游离甲状腺，极易导致副损伤及出血，以超声刀作为基本器械完整游离甲状腺成为手术的关键。Yeh等认为，应用超声刀处理甲状腺腺体及甲状腺血管时无需附加的缝合及结扎，而且超声刀是通过加热导致组织蛋白变性而达到止血效果，不会像电刀止血时产生烟雾，因此不易模糊镜头及视野。超声刀的凝闭效果，可保证术中直接切断的腺体组织断端无明显出血，减少了手术操作步骤。
　有学者从解剖学角度提出可将甲状腺的固定分为硬固定和软固定两种，硬固定为气管前筋膜（筋膜的纤维组织紧密附着于气管和两侧的甲状腺叶及峡部甲状腺上，固定甲状腺的作用最强）、外侧韧带（Berry韧带，由甲状腺假被膜与真被膜融合而成，与气管前筋膜相延续，固定作用仅次于气管前筋膜）及甲状腺悬韧带（甲状腺真假被 膜融合而成，内有血管通过，位于外侧韧带的上方，与外侧韧带相延续，将甲状腺固定于甲状软骨上，并可使甲状腺随吞咽上下移动），三者将甲状腺固定在气管前方及甲状软骨上；软固定为甲状腺上极血管、甲状腺中静脉、甲状腺下极血管及其分支，以及甲状腺假被膜，它们的固定作用是一种松软、有弹性的固定，不影响甲状腺的松动。术中游离甲状腺就是解除甲状腺的固定，甲状腺的游离范围决定了腺体切除的范围，如不能够充分的游离，就不能切除足够的腺体。峡部入路是指以甲状腺峡部作为手术起点，首先分离峡部及甲状腺悬韧带和外侧韧带，解除甲状腺的固定韧带后，腺叶松动，处理甲状腺上下极血管时，反方向牵引腺叶可获得更大的游离度，这对于处理甲状腺周围的血管更为有利。
　　甲状旁腺位于甲状腺背侧，左右各一对，上甲状旁腺位置较为固定，一般位于甲状腺背侧上中1/3交界，相当于环状软骨下缘平面靠近食管的后外侧缘，与Zuckerkandl结节有固定关系，下甲状旁腺多位于甲状腺下极附近，甲状腺下动脉与喉返神经交叉上方1 cm为圆心，直径2 cm的“甲状旁腺热区”内。李振东等总结，位于甲状腺上动脉旁的甲状旁腺血运多由甲状腺上动脉供应，而远离甲状腺上、下动脉的甲状旁腺血运多由甲状腺表面的血管供应，因此为尽可能保护甲状旁腺功能，应紧贴甲状腺被膜处理甲状腺二、三级血管。由于甲状旁腺的血液供应与其所在位置相关，在术中解除硬固定后，向下牵拉腺体，可通过腔镜观察上极的血管，通常可做到结扎甲状腺上动脉的前分支，尽量保留后分支，避免损伤喉上神经以及影响上甲状旁腺的功能。而在分离下极时，通常于包膜内进行各分支血管的处理，从而可以较好地保护下甲状旁腺的血供，减少下甲状旁腺的损伤。
　　采取峡部入路手术，由于有效地利用超声刀，经超声刀凝闭的出血点或血管基本无再出血的可能，更有利于解除甲状腺的固定以及止血，手术具有时间短、出血少、并发症少的优势。一旦解除硬固定，血管的显露将更清楚，进而喉返神经的显露更清楚。甲状腺手术时，通常从甲状软骨下角前下方约5 mm处开始向前下方解剖1～2 cm，即可发现喉返神经，但是经大量研究证明，喉返神经在入喉前多分为前支及后支，并经不同部位入喉，应用以上方法寻找的可能仅是喉返神经的前支，术中易损伤到后支。因此经峡部入路遵循先易后难的原则，首先处理位置较为固定的峡部及周围韧带，然后再处理上下极，可拓宽手术空间，减少手术出血，术野清晰，解剖清楚，有利于显露喉返神经前、后支，减少喉返神经损伤的可能。在进入喉返神经危险区时，利用超声刀的刀背钝性分离，并以甲状腺下动脉为解剖标志暴露喉返神经，尽量远离喉返神经切断甲状腺组织，而在分离甲状腺内侧时，应尽量远离甲状软骨，并于甲状腺被膜内操作，避免损伤被膜外的喉返神经。
　　通过本研究可见，两组手术患者在手术时间、手术出血量以及术后24 h引流量方面均有差异，可能与下列因素有关：①峡部位置固定，经峡部入路易于找到手术标志，超声刀应用下可快速游离切断，并以此作为手术起点。②由于改良Miccoli手术空间狭小，首先切断峡部后，可向外侧牵拉翻转腺体，获得比向内侧翻转更清晰的术野，加之腔镜的放大作用，更容易暴露气管食管沟，可更清晰观察喉返神经，减少手术副损伤；即使不需要显露喉返神经，也可以通过牵拉腺体向中间移动，获得较大的外侧空间。③首先切断峡部、外侧韧带及悬韧带后，甲状腺松动，易于暴露腺体背面的假被膜，有利于之后处理甲状腺上下极及保护甲状腺背侧的甲状旁腺，提高手术安全性，结合开放手术中常用的触摸定位的方法，可较快选定手术范围，在空间较小时手术更可缩短手术时间，同时减少术中出血。④由于多数情况下不需要切断颈前肌群即可完成手术操作，故节省了手术时间。但在采用峡部入路方法手术时同样要注意：①在处理外侧韧带时，如果发生出血，应首先吸净积血，暴露术野，虽然大多数喉返神经行走于外侧韧带的后方，但也有极少数神经在中上部穿过外侧韧带或腺体，因此应在确定出血点后应以超声刀止血，切勿盲目钳夹止血，注意防止热灼伤喉返神经。有文章指出喉返神经与超声刀距离小于3 mm可导致神经热灼伤，因此建议操作超声刀时应保持超过5 mm的安全距离。同时采用超声刀分离时，应将超声刀的功能刀头朝上，尽量远离神经，气管及甲状旁腺等重要器官，避免热灼伤。②分离峡部时，应在气管外膜和甲状腺真被膜之间进行，切断峡部时，应紧贴甲状腺进行，避免损伤气管。③处理甲状腺上极时，应以超声刀于腺体内分离，残留极少部分的腺体组织，所有血管在以超声刀处理时应进行原位的低张力切割，先凝闭后切断，避免出血，提高切割速度和止血效果。  
　　任何新术式的学习都有一个从生疏到熟练的过程，通过学习甲状腺的解剖及周围器官或组织的毗邻关系，特别是掌握外侧韧带以及Zuckerkandl结节的解剖位置及重要的解剖学意义，加以充分的手术训练，可最大限度减少手术并发症。与传统上外侧入路方法比较，采用峡部入路方法进行甲状腺手术操作较前容易，难度降低，同时可缩短手术时间，减少出血，更加体现甲状腺微创手术的手术观念，这种甲状腺新手术入路有非常现实的临床意义，安全有效，值得临床推广。
　　
　　 Miccoli P，Pinchera A，Cecchini G，et al. Minimally invasive，video-assisted parathyroid surgery for primary hyperparathyroidism . J Endocrinol Invest，1997，20（7）：429-430.