关节镜微创治疗前交叉韧带胫骨部撕脱骨折

前交叉韧带（anterior cruciate ligament， ACL）是维持膝关节稳定的重要组织， 其胫骨附着部撕脱骨折， 在膝关节损伤中常见， 是ACL损伤的一种特殊类型， 为关节内骨折， 复位要求高。传统手术多采用大切口， 钢丝或螺钉内固定， 手术创伤大， 恢复慢， 复位不佳可引起韧带松弛， 关节不稳；保守治疗难以达满意复位效果， 随着关节镜技术的日渐成熟， 微创条件下进行骨折复位、固定已在骨科临床广泛应用。作者2007年10月～2013年7月采用关节镜下复位、粗钢丝固定治疗ACL胫骨部撕脱骨折， 临床效果满意， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 38例患者（严重复杂的膝关节及其周围骨折， 不在本组范围内）中男28例， 女10例；年龄12～50岁， 平均年龄31.6岁。伤因：车祸伤24例， 运动伤4例， 日常生活伤6例， 坠落伤4例。X线及CT三维重建依据骨折移位分类：Ⅰ型3例， Ⅱ型12例， Ⅲ型23例。就诊距手术时间4 h～3个月。
　　1. 2 手术方法 椎管内麻醉， 常规关节镜入路探查膝关节， 镜下探查确定损伤情况， 证实ACL胫骨附着部骨折。新鲜骨折者清除骨折端的瘀血、钳夹组织及滑膜， 对于陈旧骨折， 剥离骨折块， 清除骨痂及肉芽组织， 使之成为新鲜骨创面， 刨削增生的滑膜组织。用探针复位骨折块， C臂机透视复位满意， 分别于胫骨结节内、外侧相距1.5 cm， 钻入2根直径2 mm克氏针， 2根针均穿过固定骨折块（如骨折块较小， 难以固定时， 可不必强求固定， 仅穿过交叉韧带根部）， 在两孔中再穿入1根导针至关节内。在一针中引入两股直径0.3 mm钢丝， 呈套状， 在另一针中引入直径0.7 mm单钢丝， 将单钢丝套入双钢丝内并抽出， 拔出2根导针， 在胫骨结节处拧紧钢丝， 牢固固定骨折块。对于合并半月板损伤者， 区别损伤类型， 采取相应的处理方法， 尽量保留半月板。术后膝关节屈曲20～30°石膏托固定， 2周后去石膏行膝关节主、被动功能锻炼。
　　2 结果
　　本组38例全部取得随访， 复查X线片显示骨折临床愈合时间6周24例， 8周8例， 12周6例。随访4～32个月， 关节伸、屈功能全部恢复良好， 无关节不稳定及髁间撞击症等并发症。
　　3 讨论
　　ACL是限制胫骨相对于股骨向前运动的主要结构， 还具有协助控制胫骨旋转， 防止膝关节过伸的作用， ACL损伤大致可分为两种类型， 即韧带胫骨或股骨附着部撕脱骨折和韧带实质部损伤或撕裂。ACL实质部损伤， 不易愈合， 需行韧带重建术。而胫骨附着部撕脱骨折， 因其血供好， 易愈合， 因此采用钢丝固定效果较好。本组38例全部取得优良效果。
　　ACL胫骨附着部撕脱骨折， 多为膝关节过伸损伤所致， 伤后表现为关节肿胀、疼痛、伸直受限。本组晚期就诊的5例病例， 主诉均为膝关节伸直受限就诊。
　　Meyers和Zaricznyi根据骨折移位程度将ACL胫骨部撕脱骨折分为四型。Ⅰ型， 骨折无移位或骨折块前缘抬高；Ⅱ型， 撕脱骨折块前1/3或后1/2抬起， 仍有部分与胫骨相连， 侧位X线片呈“鸟嘴状”；ⅢA型， 整个撕脱骨折块与胫骨失去接触；ⅢB型， 整个骨折块完全游离， 并有旋转移位。Ⅱ型和Ⅲ型骨折由于骨折移位明显， X线片容易发现， 但Ⅰ型骨折易漏诊， 本组晚期就诊的5例患者， 经过仔细阅读伤时X线片， 均为Ⅰ型骨折， 待晚期引起膝关节伸直受限时才就诊， 骨折已变成Ⅲ型。本组38例早期诊断I型仅3例。因此对于Ⅰ型骨折应高度重视， 详细检查、阅片， 不能明确诊断时一定要做CT三维重建或MRI检查， 避免漏诊， 延误治疗。
　　ACL胫骨附着部骨折， Ⅰ型骨折早期可保守治疗， Ⅱ、Ⅲ型骨折大多数学者主张手术复位、内固定。在没有关节镜技术前有学者对于Ⅱ型、Ⅲ型行切开复位缝线、钢丝或螺钉内固定， 亦取得较好效果， 但存在手术创伤大、恢复慢、并发症多等弊端。关节镜技术， 是近年来发展较快的微创外科（minima inaggressive surgery， MIS）技术， 有报道用直径0.3 mm钢丝内固定或两股可吸收线缝合固定等， 术后需外固定时间较长， 不能早期行关节功能锻炼， 不利于关节功能恢复。本组手术对内固定方式进行改进， 选用直径0.7 mm钢丝固定， 稳定性更好， 术中即可做膝关节被动活动。合并有半月板损伤者， 区别不同的损伤类型， 采用不同的修复方法， 尽量保留半月板， 不做半月板全切术， 避免膝关节过早退变。术后2周， 去石膏托遵循“早活动、晚负重”原则进行膝关节伸、屈功能锻炼， 不能主动锻炼者用CPM协助锻炼， 防止关节僵硬及粘连， 参照X线片显示的骨折愈合情况决定关节负重时间。
　　对于伤后超过6周， 影像检查显示骨折已愈合， ACL仍松弛、关节不稳或并发关节撞击征者不宜再做此类手术， 应做ACL重建或成形术。
　　关节镜微创手术， 具有痛苦小、固定稳定、关节功能恢复快等优点， 患者易于接受。本组用直径较粗的钢丝固定， 可早期行膝关节功能锻炼， 利于关节功能恢复， 对骨折块干扰少， 符合生物学固定原则， 利于骨折愈合。本组病例X线片显示均在术后6～12周骨折愈合， 膝关节伸、屈功能恢复良好， 并可以同时处理膝关节内的其他合并损伤。关节镜微创手术是治疗ACL胫骨部撕脱骨折较为理想的手术方式。
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