ICU患者院内急性肾损伤的病因及预后分析
急性肾损伤（AKI）是一种以血肌酐上升和肾小球滤过率下降为特点的临床综合征， 是重症病房常见的并发症及重要的死亡原因。为对本院ICU中重症患者发生AKI的情况进行了解， 制定良好的治疗措施， 现对2011年1月～2013年12月在本院ICU收治AKI患者的临床资料进行回顾性分析， 报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 2011年1月～2013年12月ICU收住重症患者653例， 发生AKI 136例（20.83%）， 其中死亡33例（24.26%）。136例中男84例， 女52例；年龄18～89岁， 平均年龄（58.3±21.5）岁。>65岁的83例， 占61.03%， <65岁的53例， 占38.97%。
1. 2 AKI入选标准 病例选取标准为在48 h内血肌酐（SCr）升高≥26.4 μmol/L或SCr较基线值升高≥1.5～2.0倍或尿量<0.5 ml/（kg·h）超过6 h；并排除肿瘤、自身免疫病患者及有慢性肾脏病基础的患者。
1. 3 方法 ①搜集所有AKI患者的年龄、性别、入院时APACHEⅡ评分、并发症、血压、发生肾损伤的时间等临床资料。②分组：按预后分为死亡组与存活组， 比较两组之间的年龄、是否有基础疾病、APACHEⅡ评分、发生AKI时间及是否合并感染、休克等情况。使用改良RIFLE分层诊断标准将AKI分为Ⅰ期组、Ⅱ期组、Ⅲ期组， 比较各组之间的预后。
1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 影响临床预后的因素比较 死亡组的年龄、APACHE Ⅱ评分、低血压以及合并感染、休克、创伤等因素明显高于存活组（P<0.05）， 详见表1。
2. 2 AKI分层各期临床转归比较 本组136例AKI患者中， Ⅰ期45例， 死亡9例， 存活36例， 病死率20.0%；Ⅱ期57例， 死亡13例， 存活44例， 病死率22.8%；Ⅲ期34例， 死亡11例， 存活21例， 病死率32.4%。随着肾损伤的加重， 病死率呈线性增高的趋势。但三组间病死率比较差异无统计学意义（P>0.05）， 且组间两两比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2. 3 原发疾病与预后的关系 136例AKI患者的主要原发疾病与死亡率的关系见表3。
2. 4 AKI发生时间与预后的关系 136例患者按AKI发生的时间分为早期组（入住ICU 48 h内）和晚期组（入住ICU 48 h后）。早期组78例， 死亡22例， 占28.21%；晚期组58例， 死亡11例， 占18.97%， 结果提示入住ICU48 h内发生AKI的死亡率明显高于入住48 h后的死亡率。见图1。
3 讨论
急性肾损伤是临床常见的危急重症， 其发病率高， 具有较高的病死率。人口老龄化加重， 老年患者的增加， 各种器官造影开展， 多种抗生素的使用以及院内多重感染的增加， 均可导致肾脏的负担加重和加速受损从而导致AKI的发病率明显上升。AKI在ICU中的发病率尤其高， 约20%的患者可合并此症。因此， 探讨ICU中AKI患者的临床特点及其危险因素， 对疾病进行早期判断， 并及时发现、避免引起AKI的诱发因素， 以提高其治疗成功率。根据资料分析本院ICU的AKI发病率为20.83%， 病死率为24.26%， AKI患者的平均年龄为（58.3±21.5）岁。结果显示65岁以上的老年人AKI的发病率高达61.03%， 病死率为83.43%， 这可能与老年人的老年性肾小球毛细血管硬化致肾功能自然减退、肾有效血流量减少并易伴有多种基础疾病有关。理论上急性肾损伤分期的递进意味着肾损伤程度的加重， 但本组资料中AKI三期之间的住院死亡率虽有线性增高， 但差异无统计学意义（P>0.05）。杨妍娇等研究报道RIFLE分级对AKI的预后无明显的判断价值， 而危重病评分对AKI的预后具有良好的预测价值。段绍斌等研究统计RIFLE和AKIN标准对住院AKI患者近期预后的评价具有相同科学价值， 且AKI分级与住院AKI患者的预后有关。也有资料表明， 急性肾损伤的分期体系和根据Scr绝对增高和相对上升来制订的分层体系并非两个对等体系， 对于目前的分期体系和分层体系对急性肾损伤的预后评估存在不同的看法。
结果显示， 老年患者出现急性肾损伤的比例高达61.03%， 远高于中青年， 其与随着年龄的增长， 老年人肾脏组织生理衰退， 自然出现肾组织结构衰竭而导致肾功能下降的关系较大。本资料可以看出， 老年人合并呼吸衰竭、心力衰竭以及脑卒中等原发病， 死亡率较高， 常常合并多器官衰竭， 因而使老年人在多种危险因素综合作用下容易发生急性肾损伤。
急性肾损伤在大多数情况下， 并不是导致患者死亡的主要因素， 但却是使病情加重的一个非常重要因素， 是多系统功能障碍发展中的一个严重阶段。因此， 临床医生应对急性肾损伤的风险因素充分认识， 尤其对老年患者， APACHEⅡ评分高以及容易发生低血压， 并合并有感染、休克、创伤等患者， 应早期加强肾功能监测， 并积极去除发生急性肾损伤的诱因， 提高AKI的早期诊断， 从而改善患者的存活率。
参考文献
急性肾损伤专家共识小组. 急性肾损伤诊断与分类专家共识.中华肾脏病杂志， 2006， 22（1）：661.
Mehta RL， Kellum JA， Shall SV， et al. Acute Kidney Injury Network： report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care， 2007， 11（2）：R31.
Thakar CV. Perioperative acute kidney injury. Adv Chronic Kidney Dis， 2013， 20（1）：67-75.
杨妍娇， 谢琼虹.危重病评分系统预测急性肾损伤患者预后优于RIFLE分级.中国血液净化， 2010， 9（7）：364.
段绍斌， 刘庆. RIFLE和AKIN标准在评价住院急性肾损伤患者病死率及其相关危险因素中的应用.中南大学学报（医学版）， 2013， 38（12）：1243-1252.
Lin HY， Lai JI， Lai YC， et al. Acute renal failure in severe pancreatitis： a population-based study. Ups J Med Sci， 2011， 116（2）： 155.