聚桂醇泡沫硬化术与大隐静脉高位结扎治疗下肢

　 目的 探讨聚桂醇泡沫硬化术治疗下肢静脉曲张的临床效果，并与传统大隐静脉高位结扎术相比较。 方法 选择宜昌市夷陵医院2012年1月～2013年12月收治的80例下肢静脉曲张患者，随机分为传统大隐静脉高位结扎术组（外科组，40例）和聚桂醇泡沫硬化术组（介入组，40例），比较两组患者手术时间、术中出血量、平均住院日、住院费用。 结果 两组患者手术时间、术中出血量、平均住院日、住院费用比较，差异均有高度统计学意义（t=29.22、21.78、10.36、7.30，均P < 0.01），两组治疗效果比较差异无统计学意义（χ2=4.209，P > 0.05）。外科组有5例术后出现下肢麻木症状，40例均留下手术瘢痕；介入组均未见明显瘢痕等其他相关并发症。 结论 聚桂醇泡沫硬化术治疗下肢静脉曲张创伤轻微、操作简单、安全性好、效果可靠。
　　 下肢静脉曲张；高位结扎；聚桂醇；泡沫硬化术
　　 R654.4 A 1673-7210（2015）01（c）-0077-05
　　下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉发生异常扩张、延长、弯曲成团状，它是四肢静脉血管疾患中最常见的疾病之一。治疗方法分为非手术治疗、外科手术治疗及微创治疗。非手术治疗主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，只能改善症状；外科手术治疗是目前最常用的治疗手段，即高位结扎加大或小隐静脉及曲张静脉剥脱术，俗称“抽筋剥皮”，该手术创伤较大、恢复慢、费用高、住院时间长、残留手术瘢痕。随着微创介入治疗技术的兴起与发展，采用聚桂醇泡沫硬化术治疗下肢静脉曲张，具有费用低廉、创伤少、不留瘢痕、疗效可靠、安全性好的特点，在临床上取得了良好的效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 纳入及排除标准
　　①下肢静脉曲张CEAP分期为C2～C3期；②深静脉通畅；③有下肢活动后酸胀感及下肢乏力等临床症状；④患者自愿参加本项临床研究并签署知情同意书。排除标准：①严重心、肝、肾功能不全及甲状腺疾病患者；②下肢深静脉血栓患者；③肺结核活动期、硬化剂过敏者、胶原性疾病史、糖尿病微循环病变等禁忌证者；④精神患者及不合作者。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。  
　　1.2 一般资料
　　选择2012年1月～2013年12月湖北省宜昌市夷陵医院（以下简称“我院”）符合研究条件的下肢静脉曲张患者为研究对象，共80例患者纳入研究，其中外科组40例，男15例，女25例；年龄33～71岁，平均（51.5±8.8）岁；病程5～21年，中位时间8.3年。介入组40例，男14例，女26例；年龄16～80岁，平均（51.2±11.6）岁；病程4～23年，中位时间7.2年。两组患者年龄、病程及疾病严重程度等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 外科治疗方法 采用大隐静脉抽除术加曲张静脉剥离切除术，连续硬膜外阻滞麻醉成功后，在股动脉内侧，自腹股沟韧带向下做弯向内侧长约6 cm的纵行或斜行切口。用弯止血钳分离出大隐静脉主干。切断大隐静脉分支，沿静脉干分离，找出旋髂浅、腹壁浅、阴部外浅、股外侧和股内侧静脉等分支，并一一结扎、切断。从大隐静脉后方引起一根粗丝线，在距离股静脉0.5～1.0 cm处结扎大隐静脉。插入、推进大隐静脉剥离器，自切断的静脉远端向下插入硬式或软式静脉剥离器，沿静脉向下推进。将剥离器自卵圆窝切口处均匀用力拉出，边抽边压迫止血，整条大隐静脉可随之而出。继续从下段切口以同样方法向下分段抽出曲张的静脉，直至踝部。缝合各切口，整个下肢用弹力绷带或弹力袜均匀用力包扎，以防剥脱部位出血。
　　1.3.2 介入治疗方法 局部消毒，在血管造影机引导下进行常规的下肢静脉造影，观察曲张静脉的形态。利用三通和两支10 mL注射器，我院采用天宇制药生产的聚桂醇注射液（10 mL∶100 mg），将1%聚桂醇与空气以1∶4混合，即取2 mL聚桂醇+8 mL洁净空气，通过三通管反复推注可产生优质泡沫硬化剂，根据静脉曲张的走形，采用一次性静脉输液针，选择穿刺点局部直接穿刺注射，曲张隆起的静脉，很快萎瘪。严格控制注射剂量，原则是宜少不宜多，不足时可以再次注射，但若剂量过大，就可能发生比较严重的并发症，硬化剂绝对禁止进入动脉。注射过程中密切观察患者情况，有无胸痛、烧心、反酸、吞咽困难、心功能降低等不良反应。使用泡沫硬化剂注射治疗后，患肢需用弹力绷带加压包扎。手术完成以后，快走30 min，24 h后改穿医用弹力袜，加快静脉闭塞，促进疗效。
　　1.4 观察指标
　　对两组患者手术时间、手术出血量、住院时间、住院费用及治疗效果进行比较。治疗效果的评判：主要疗效定义为完成治疗后病灶范围缩小或消失，下肢酸胀、沉重感消失，根据患者的主观满意度、体格检查和辅助检查，两组病例在术后1个月复查时进行比较评价。评价标准分为优、良、中、差。优：静脉曲张、自觉症状完全消失；良：静脉曲张完全消失，自觉症状基本消失；中：静脉曲张基本消失，自觉症状明显改善；差：静脉曲张明显缩小、自觉症状有所改善。
　　1.5 统计学方法
　　采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 手术与住院时间比较
　　两组患者在手术时间、术中出血量、平均住院日、住院费用比较，差异有高度统计学意义（均P < 0.01）。介入方法与传统手术方法比较，不需要麻醉，创伤小，治疗时间短，术中出血量少，平均住院日明显缩短，患者经济负担大幅度下降。见表1。
　2.2 两组患者治疗效果比较
　　两组治疗效果比较，差异无统计学意义（χ2=4.209，P > 0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者术后并发症发生情况比较
　　外科组有5例术后出现下肢麻木症状，40例均留下手术瘢痕；介入组均未见明显瘢痕等其他相关并发症。
　　2.4 典型病例
　　患者，男，63岁，因左下肢静脉曲张19年、皮肤瘙痒3个月入院， 入院时检查：左下肢静脉异常扩张，形成隆起的静脉团，皮肤瘙痒，有抓痕无明显破溃，肿胀明显，患侧小腿周长较健侧大3 cm，Perthes试验阴性、Trendelenburg试验阳性、Pratt试验阳性，静脉曲张，CEAP分期属于C3期（图1）。入院后采用聚桂醇泡沫硬化术治疗：选择多点穿刺曲张的浅表静脉，注入聚桂醇泡沫硬化剂，静脉团很快萎陷，然后用弹力绷带加压包扎。术后1个月复查，曲张的静脉团已闭合，外观良好（图2）。下肢沉重、酸胀感基本消失，皮肤无瘙痒、能正常行走。
　　3讨论
　　下肢静脉曲张是一种具有较高发病率的常见血管外科疾病，外科手术以大隐静脉结扎和剥脱术为主，微创外科以射频消融和激光闭合术为主。介入微创手术泡沫硬化疗法，是静脉学领域近十年来最重要的发展之一，在《第二届欧洲泡沫硬化剂疗法协调会议》上确认：泡沫硬化剂疗法具有高效、快捷、安全、可靠、可重复、皮肤不留瘢痕、最经济等优点，对包括术后复发和残留的局部曲张静脉的效果好，可满足不愿接受手术患者的需要，并且通过推广应用，深受国内外医学专家的高度关注和推崇，并获得了患者的一致好评，尤其是女性患者，使传统外科手术需要住院两周时间，缩短到只需要3～5 d，甚至可以住在日间病房。对患者而言可以减轻痛苦、节约时间，减少费用；对大众来说，让有限的医疗资源得到了高效、合理的利用，降低了医疗保健的费用，符合我国医疗改革精神，利国利民。
　　静脉高压是下肢静脉曲张最主要的发病机制，而瓣膜反流、深静脉流出道阻塞和小腿肌肉泵功能障碍是形成下肢静脉高压的最常见原因。多数学者认为，瓣膜反流在静脉高压形成过程中发挥主导作用。发生在深浅静脉交汇处的瓣膜反流，如隐股静脉、隐腘静脉处的瓣膜反流可引起浅静脉内的压力升高，导致自上向下发展的静脉曲张。交通静脉瓣膜的反流，则使深静脉血流的压力和运动时小腿肌肉泵产生的压力反向传导至浅静脉内，使得运动后和静止状态下的静脉压升高，引起自下向上发展的静脉曲张。原发性静脉瓣膜功能不全，表现为静脉壁和瓣膜瓣叶薄弱，不能承受静脉血流的压力。下肢静脉曲张初期，多数患者仅表现为下肢浅静脉蚯蚓状的隆起，而无其他临床表现，当病情进展到一定程度，可发生下肢脱屑，有异样、针刺、奇痒、灼热、疼痛或麻木感、脚踝肿胀；曲张越严重，症状就越明显，逐渐发生血液淤积，脚踝变成紫黑色，晚期甚至发生静脉破裂出血、局部组织溃疡坏死的情况，而且长期不愈，越来越重。静脉曲张发展的其中一个后果是：由于深静脉的血液回流到了病变大隐静脉的开口处，又反流到浅静脉系统，形成了无效循环，加重了深静脉的负担，久而久之，导致或加重了深静脉瓣膜病变的程度。而深静脉的病变严重程度是决定静脉曲张手术后复发概率的重要因素。一旦病情到了静脉血栓性炎、水肿、色素沉着、淤积性皮炎或着溃疡时，手术的效果就大打折扣。所以静脉曲张的患者，应该积极治疗，避免加重病情，选择最佳手术时机，病情在C2、C3期的患者，泡沫硬化疗法可获得满意的效果。
　　硬化疗法于1853年由Cassaigness首先提出的，其作用机制是向曲张静脉内注入化学性硬化剂，使静脉管壁继发炎性反应，术后持续压迫使静脉萎陷，肉芽组织继之纤维化，并在萎陷的静脉腔内生长，最终形成纤维索条，达到治疗曲张静脉萎陷的目的。早期所使用的硬化剂（液体）多选择性地应用于轻度静脉曲张患者如网状静脉曲张、毛细血管扩张症或作为手术的辅助治疗等，常不能应用在隐静脉的主干。新型泡沫硬化疗法，克服了传统液体形式硬化疗法的缺点，将并发症和复发率降至最低，并拓宽了适应证。聚桂醇泡沫硬化剂是指把液体硬化剂与气体混合而形成的新型泡沫状硬化剂，其作用机制明确，操作简单，安全可靠，患者痛苦小，创伤轻，还可以应用在隐静脉的主干。临床治疗效果显著，静脉曲张出血止血率100%，曲张静脉硬化治疗总有效率在96%以上，残留病灶可重复操作；临床治疗微创，原本需要手术才能彻底治疗的疾病，现在只需要对发病的病灶注射聚桂醇注射液，即可使局部病灶硬化、萎缩、从而达到止血、闭合、曲张消失等治疗作用，真正实现了疾病治疗的微创化、无切口、无需拆线、痛苦小、安全性高、恢复快、可重复操作等特点，其注入曲张静脉后在局部停留较长的时间，而不会很快被血流稀释和冲散，性能稳定，它对血管内膜可维持较长时间的作用，通过大样品临床验证，运用安全性极高，未出现不良医疗事件。与传统的硬化剂比，聚桂醇注射液对人体的副作用明显降低，突出了产品在治疗中的优越性。独特微麻作用：聚桂醇为醚类化合物，对注射的局部组织有轻微麻醉作用，可以有效减轻疼痛，增加了患者的耐受性。可制成泡沫，2 mL聚桂醇与洁净空气，通过三通管反复推注即可产生泡沫硬化剂10 mL，以较小的剂量发挥更大的作用。大隐静脉抽除术加曲张静脉剥离切除术，需要半身或全身麻醉，有多个0.5～0.7 cm切口，一段段地抽出曲张的静脉，对患者的伤害较大，需要的恢复时间长，且影响患者的腿部外观。
　　静脉曲张严格意义来讲，它是许多种疾病的临床表现，静脉曲张本身除了影像美观上的改变以外，本身对身体并无大碍，但是静脉曲张长期发展所带来的一些并发症，如：血栓形成、溃疡、水肿等，才是影响患者日常生活的主要因素。所以治疗静脉曲张的主要目的是防止这些并发症或是出于美容的目的。与外科手术相比，聚桂醇泡沫硬化术，具有高效、快捷、安全、可靠、可重复、皮肤不留瘢痕、最经济等优点，对包括术后复发和残留的局部曲张静脉的效果好，可满足不愿接受手术患者的需要，并且通过推广应用，深受国内外医学专家的高度关注和推崇，并获得了患者的一致好评，其安全有效性得到世界范围的公认，我院采用聚桂醇泡沫硬化疗法治疗下肢静脉曲张，使患者花费最少的费用、忍受最小的痛苦，获得了满意的疗效。早期微创手术治疗，是下肢静脉曲张患者的最佳选择。但操作应得当，局部注射硬化剂后应加压包扎，使血管壁充分粘连闭塞，这是硬化剂治疗成功的关键。但并非所有静脉曲张患者都可行硬化治疗，必须严格掌握适应证方可取得良好的疗效。
　　综上所述，大隐静脉高位结扎加曲张静脉剥离切除术操作复杂，创伤较大，恢复时间长，留有多处瘢痕。用聚桂醇泡沫硬 化术治疗下肢静脉曲张操作简单、创伤轻微、皮肤不留瘢痕、疗效安全可靠。
　　
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