急性心肌梗死左主干加三支病变急诊PCI后CABG 1例

　 急性心肌梗死合并心源性休克是心肌梗死最严重的后果之一，处理困难。急诊冠状动脉造影证实，急性心肌梗死合并心源性休克患者常表现为多支血管病变，但对于这类患者最佳的血运重建方案仍不明确，梗死相关血管再灌注及早期血流动力学稳定是治疗的关键。多数情况下，经皮冠状动脉支架置入术和冠状动脉旁路移植术两种血运重建方案的安全复合终点相似，每例患者具体实施何种方案，既要参考患者的意愿，又要考虑手术的安全性以及近期和远期疗效，以期达到最佳治疗效果。
　　 冠状动脉；左主干；三支病变；经皮冠状动脉介入治疗；冠状动脉旁路移植术
　　 R542.2+2 A 1674-4721（2014）10（c）-0029-03
　　心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指由心室泵功能损害而导致的休克综合征。由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心排血量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。临床上最常见的原因为急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。当发生AMI时，大面积具有收缩功能的心肌坏死，引起心肌收缩力明显减弱，心排血功能显著减低从而导致CS。现就本院近期1例AMI合并CS患者先行急诊经皮冠状动脉支架置入术（PCI）治疗，后择期行冠状动脉旁路移植术（CABG）病例作一汇报。
　　1 病例资料
　　患者男性，69岁，因“发作性胸痛5年，加重伴晕厥4 h”入院。患者5年前出现活动时胸痛，持续数分钟休息可缓解。未进行正规诊治。4 h前下棋过程中突发剧烈胸痛伴大汗，随即晕厥。2 min意识恢复但胸痛不缓解，急诊收入本院。家属抢救过程中误伤患者右眼致球结膜出血。有既往“高血压、糖尿病、阵发性房颤、颈动脉支架置入术后、直肠癌术后”等病史。急诊查体：血压90/50 mm Hg，呼吸22/min。神志清精神差，痛苦貌。右眼球结膜出血，水肿明显。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率50/min，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电监护：心房颤动，可见3 s左右间歇。入院心电图：窦性心动过缓；Ⅱ、Ⅲ、AVF、V7～V9 ST段抬高，Ⅰ、AVL、V1～V4 ST段下斜型压低。急诊初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下后壁心肌梗死（STEMI）、心律失常、心房颤动（慢心室律）、心功能Ⅰ级（Killip分级）；2型糖尿病；高血压（3级，极高危）；右眼外伤出血；颈动脉支架置入术后；直肠癌术后。
　　即刻给予该患者拜阿司匹林300 mg嚼服，硫酸氢氯吡格雷300 mg口服，瑞舒伐他汀钙20 mg口服，多巴胺300 μg/min泵入。同时请五官科急会诊，考虑右眼外伤出血，抢救生命优先，先给予抗血小板、抗凝、局部冷敷治疗。因该患者有右眼外伤活动性出血，不适合溶栓治疗；且下后壁心肌梗死，有晕厥病史，心率慢，血压低，需植入临时起搏器，并备IABP保护，可行急诊CAG+PCI治疗。经详细交待病情、治疗方案及风险，患者及家属签字同意急诊手术。造影结果：①左主干+三支病变、右优势型、右冠状动脉为罪犯血管；②主干远端分叉80%狭窄；③前降支近中段弥漫长病变，最重90%狭窄，远段70%狭窄；④第一对角支开口90%，第二对角支开口90%；⑤回旋支开口90%狭窄；⑥右冠状动脉远段100%狭窄，心肌梗死罪犯血管（图1～图3）。
　　患者造影示严重左主干加三支病变，请心外科会诊，有急诊CABG指征，共同讨论下一步治疗方案。告知患者家属各种风险，患者及家属坚决拒绝CABG，最终决定急诊PCI解决罪犯血管后择期CABG。PCI过程：已植入临时起搏器，备好IABP。JL3.5指引导管，BMW导丝通过闭塞到达PLA。Thrombuster Ⅱ抽吸导管抽吸后血流恢复。累及PDA的分叉病变。另一根BMW导丝未通过PDA，换Runthrough导丝也不能通过。最后用PILOT 50通过PDA。Maverick 2.0 mm×15 mm球囊分别扩张RCA及PDA开口。Nano 3.0 mm×29 mm支架置入RCA远段-PLA（图4、5）。术后转入监护室症状完全缓解，恢复窦性心律，当天撤除临时起搏器。继续强化药物治疗，同时积极治疗眼外伤出血。经过6周恢复（心外科要求），已行CABG术。
　　2 讨论
　　AMI梗死面积>40%时则可能出现CS，CS依然是心肌梗死最严重的后果之一。一旦出现CS应尽快实施有效的治疗措施。急性期尽可能稳定血流动力学，方法包括药物治疗及辅助循环装置，同时尽快实施梗死相关动脉的再血管化治疗，包括溶栓、急诊PCI及急诊CABG。
　　近年来，随着介入技术的发展尤其是急诊PCI的日趋成熟及药物治疗的日趋规范，AMI后CS发病率有所下降。经急诊CAG证实，AMI合并CS的患者常表现为多支血管病变，但对于这类患者最佳的血运重建方案仍不明确。目前尚无随机对照研究比较休克患者行PCI与行冠状动脉旁路移植术的疗效差别，仅有一小部分观察性研究进行了比较。SHOCK研究中，休克患者的PCI治疗中约1/4为多支血管病变的PCI。SHOCK研究建议严重的三支血管病变或左主干病变行冠状动脉旁路移植术治疗，而中度三支血管病变则建议行梗死相关血管的PCI，择期行延迟冠状动脉旁路移植术。SHOCK及NRMI注册研究显示，休克合并两支及三支血管病变患者行冠状动脉旁路移植术的生存率高于行介入治疗的患者。由于多数情况下，PCI和CABG两种血运重建方案的安全复合终点相似，每例患者具体实施何种方案，既要参考患者的意愿，又要考虑手术的安全性以及近期和远期疗效。ACC国家心血管数据注册研究在内的诸多研究已经证实，梗死相关血管支架置入及Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂应用可显著改善心肌梗死合并休克患者的预后。ACC/AHA指南建议合并CS的左主干或严重三支血管病变患者应选择CABG术治疗，对于不能行CABG术的患者建议先对其相关梗死动脉行PCI治疗，再根据临床情况决定分期行CABG术或PCI治疗。
　对于本例患者抢救成功，笔者总结主要得益于以下几个方面：①严格掌握安全适应证，对于左主干加三支病变患者，遵照指南的要求，评估风险，根据患者的实际情况，选择最佳方案；②严格的诊疗程序，由心脏内科、外科以及介入医师组成心脏团队，共同对复杂病变制订心肌血运重建的策略，充分评价和对比CABG与PCI风险，以提供甚或推荐给患者及家属选择；③高危患者应在 IABP保驾下进行，避免术中左主干及其两主支的急性闭塞、濒临闭塞甚至狭窄加重影响血流，确保患者安全。
　　总之，AMI并发CS治疗的关键是梗死相关血管再灌注，早期目的是稳定血流动力学。治疗中必须充分认识到时间就是心肌，时间就是生命，尽早开通罪犯血管行早期血运重建。
　　
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