不同入路内固定治疗单纯下颌骨角部骨折临床疗

　下颌骨骨折是临床上颌面部骨折较为常见的类型，约占颌面骨折的2/3左右，目前，该骨折类型最常用的治疗方法是切开复位内固定，可以较好地使骨折恢复其生理解剖位置，从而迅速实现外形和咀嚼功能的恢复。传统方法进行复位时采取口外法，该方法可以较好地进行充分的暴露，对于合并有皮肤创伤的下颌骨开放性骨折具有较好的效果，然而对于闭合性骨折，则可能造成皮肤遗留瘢痕，影响患者外观，同时可能伤及面部神经]，而口内入路则可以较好地进行避免，但是，当骨折位于下颌角部时，实现在口内操作完成内固定则比较困难，因此，本研究应用transbuccal trochar器材进行口内切开复位内固定治疗单纯下颌骨角部骨折，并与口外法进行比较，以期为临床实践提供基础资料。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年2月在本院口腔科择期行手术治疗的单纯下颌骨角部骨折患者48例，其中，男33例，女15例，平均年龄（35.6±8.4）岁，所有患者均经影像学检查确诊，同时排除下颌角部粉碎性骨折患者及合并下颌开支体部或髁状突骨折患者。在征得患者知情同意基础上，将患者分为口内入路组和口外入路组，其中，口内入路组26例，采取应用transbuccal trochar器材口内入路切开复位内固定治疗，口外入路组22例，采取口外入路切口复位内固定治疗，两组患者性别、年龄、骨折部位及严重程度等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比，所有患者术前均进行知情同意。
　　1.2 方法 所有患者术前均进行影像学检查及相关辅助检查以明确诊断，了解骨折部位和严重程度。两组患者均采取相同的麻醉方法，口外入路组：常规行下颌升支后缘或颌下切口，将咬肌从下颌骨下缘往上翻起，使下颌骨骨面和骨折线充分显露，采取颌间牵引让咬合进行复位后，进行小型钛板内固定。操作完成后对创面进行冲洗，对切口进行逐层缝合，常规进行抗生素预防感染。口内入路组：顺着升支前缘到外斜线将黏膜和肌层切开，到达骨膜，将骨膜剥离使骨折线充分显露，将骨折断端松解后给予复位，咬合复位后用结扎丝进行固定。将钛板弧度进行调整，让钛板外形和骨面相吻合。将钛板放于下颌升支后缘及外斜线表面，以促进下颌骨张力带恢复，同时避免钻孔时累及下牙槽神经管及牙根。于钛板相对应的颊部用尖刀片沿着皮纹作长约3 mm的小切口，经切口将带有手柄及封闭器的套管针进行穿刺，穿刺部位要适当与下颌骨下缘靠近，使穿刺针贯穿全层软组织到达骨面，将套管针取出后，将transbuccal trochar器材（COMPACT Combi 2.0 系统，购自瑞士Synthes公司）安放好。经钻套用钻头进行钻孔，经套管用螺丝刀将螺丝固定。经口内放置接骨板，根据需要尽量将套管利用组织弹性进行小范围内角度及位置的调整以进行钻孔和固定，以减少穿刺的次数。固定完毕后将套管抽出，进行创面冲洗，采用口褥加间断缝合口内切口，利用可吸收线进行口外切口间断缝合。进行常规抗生素预防感染，行流质饮食，进行必要的口腔护理。
　　1.3 评价指标 记录两组患者手术操作时间、骨折愈合情况，术后3个月对患者进行复查，比较两组患者术后张口度和咬合关系，以及并发症情况。
　　1.4 统计学处理 利用SPSS 15.0统计分析软件进行统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，组间比较采用 字2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者手术时间及术后恢复情况 口内入路组患者手术时间为（53.7±10.3）min，口外入路组患者手术时间为（62.8±11.5）min，两组比较差异具有统计学意义（t=2.923，P=0.003）。术后3个月对患者进行复查，所有患者X线片显示骨折线对位良好，咬合关系恢复较佳，面部未出现明显改变，两组患者术前张口度相比差异无统计学意义（P>0.05），术后两组患者张口度均较术前有明显改善，差异均具有统计学意义（P<0.05），术后两组患者张口度相比差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.2 两组患者术后并发症情况 口内入路组患者中有2例（7.7%）术后出现伤口裂开并发感染，经积极抗感染治疗后达到甲级愈合，其余患者伤口均未出现感染为甲级愈合；口外入路组患者中5例（22.7%）术后出现暂时性的面瘫，3个月复查时均已恢复；两组患者相比，口外入路组患者术后面瘫和面部瘢痕发生率均高于口内入路组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　下颌角部骨折约占下颌骨骨折的35%左右，是下颌骨骨折的好发部位，临床上主要的治疗方法是进行颌骨坚固内固定。在进行内固定时传统方法常采取口外切口，该入路手术视野暴露比较完全，复位时较为简便，然而，该入路操作时需将皮肤、皮下组织和颈阔肌切开，当脚部骨折时需将咬肌切开并将一段骨膜分离后才可以达到骨折部位，操作过程复杂且易误伤面神经，同时，术后面部会留有明显的瘢痕，影响患者外观。而口内入路则可以有效减少手术操作时间，降低手术创伤发生，切口较为隐蔽，不易伤及血管和神经，但该入路对下颌角部操作较为困难，因此，本研究采取transbuccal trochar器材以克服口内入路不易到达角部的不足，取得了较好的临床效果。
　本研究显示，口内入路组患者手术时间显著少于口外入路组患者（P<0.05），说明应用transbuccal trochar器材进行口内切开能够有效缩短患者治疗时间，与钟凡等和丁卫华等研究结论相同。本研究显示，所有患者X线片显示骨折线对位良好，咬合关系恢复较佳，面部未出现明显改变，术后两组患者张合度均较术前有明显改善，差异均具有统计学意义（P<0.05），术后两组患者张口度相比差异无统计学意义（P>0.05），提示应用transbuccal trochar器材进行口内切开内固定可以达到较好的术后恢复效果，与传统口外入路无差别，临床效果确切。本研究显示，口内入路组患者中有2例（7.7%）术后出现伤口裂开并发感染，经积极抗感染治疗后达到甲级愈合，其余患者伤口均未出现感染为甲级愈合，说明采取口内切口可以有效减少术中对组织损伤，减少术后感染等并发症，提高了患者愈合效果，与郭平等报道结论相同。本研究显示，口外入路组患者术后面瘫和面部瘢痕发生率 均高于口内入路组，差异均具有统计学意义（P<0.05），说明应用transbuccal trochar器材进行口内切开内固定可以减少术中对面神经的损伤，同时，切口较为隐蔽，降低了切口留疤对患者外观的影响，取得了较好的美观效果。
　　综上所述，应用transbuccal trochar器材口内入路切开复位内固定治疗单纯下颌骨角部骨折可以有效缩短手术时间，减少术面神经损伤和面部疤痕发生，改善了患者术后面部美观，安全有效。
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