过伸牵引合按压复位法治疗胸腰椎压缩骨折的效

　胸腰椎压缩性骨折是最常见的脊柱骨折，约占全身骨折的5%～6%，患者易遗留慢性腰痛、后凸畸形和脊柱不稳，如何恢复脊柱的生理曲度及正常结构、减少慢性腰痛、恢复正常工作生活是治疗的关键。本科自2012年7月-2014年1月采用过伸牵引合按压复位法治疗胸腰椎压缩骨折40例取得了良好的疗效，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取本院2012年7月-2014年1月胸腰椎压缩骨折观察病例共80例。疾病诊断标准：参照国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》确定：（1）有明确外伤史；（2）局部肿痛、压痛、后凸畸形，腰部活动障碍；（3）X片可明确骨折部位、椎体压缩程度。中医辨证及证候判定标准：参照国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》拟定：气滞血瘀证：腰背部疼痛，时有刺痛，或见青紫、肿胀，活动受限，舌淡红或紫或有斑点，脉弦涩。纳入标准：（1）符合西医诊断胸腰椎压缩骨折标准和中医气滞血瘀证诊断标准；（2）年龄18～65岁之间；（3）骨折距治疗时间≤7 d；（4）X线片显示椎体前缘压缩高度不超过1/2的稳定性骨折；（5）脊柱后凸畸形角度<30°；（6）椎体中后柱无不稳表现。采用随机数字表法分为两组：治疗组40例，男22例，女18例，年龄最大63岁，最小20岁，平均年龄（39.43±9.87）岁；对照组40例，男19例，女21例，年龄最大65岁，最小18岁，平均年龄（37.65±10.32）岁。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法 均嘱绝对卧床休息1个月，在基本治疗及腰背肌功能锻练的基础上，治疗组使用过伸牵引合按压复位法，对照组予腰背部垫软枕卧床休息，具体如下。
　　治疗组：过伸牵引合按压复位法。患者俯卧于多功能牵引床上（杭州力胜医疗器械有限公司.颈腰椎三维牵引治疗床.YZB/浙0587-2007），固定骨折远近端躯体，均采用慢牵，设计牵引距离50～70 cm，远端背伸角度8°～l2°。首先缓慢牵引3次放松椎旁肌，然后于持续牵引态下使患者处于过伸位约5～10 min，医师双手交叉并在一起以掌根部位持续按压骨折椎体棘突凸起部位，根据患者具体情况手法力量由轻到重，以患者能耐受为主，患者必须放松，直至局部后突畸形明显减轻或消失。
　　对照组：腰背部垫软枕卧床休息。腰背部放置一个棉布质地枕头约10 cm，1周后加1.5～5 cm，根据压缩的程度及患者的耐受程度逐渐增加垫枕的厚度。
　　两组随访6～12个月，平均随访9.5个月，6个月后评定疗效。
　　1.3 疗效判定标准 参照《中医病证诊断疗效标准》及参考文献制定：优：被压缩椎体高度恢复在90%以上，即Beck指数在0.9以上，后凸畸形完全纠正或Cobb角<5°，无腰背疼痛，能胜任原工作或重体力劳动；良：被压缩椎体高度恢复在70%以上，即Beck指数在0.7以上，后凸畸形部分纠正或Cobb角<15°，能胜任一般工作或中等强度体力劳动，但重体力劳动后感腰背部酸痛，休息后可缓解或消失；差：被压缩椎体高度恢复70%以下，即Beck指数在0.7以下，后凸畸形无恢复或Cobb角≥15°，静息状态下亦感腰背部疼痛，活动后加重，日常生活及劳动能力均明显受影响。
　　1.4 统计学处理 采用双人录入法建立数据库，并用SPSS 15.0统计软件分析，避免输入数据的错误。两组优良率比较用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　治疗组优良率为97.5%，对照组为90.0%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3 讨论
　　临床上治疗单纯胸腰椎压缩性骨折多以过伸位闭合复位为首选方案，近年来国内文献相继报道过伸复位固定法治疗胸腰椎压缩性骨折。复位的机理在于过伸体位下使前纵韧带及椎间盘产生作用于椎体前部张开力，使压缩椎体产生复位效应，其生物力学基础是Denis等提出的脊柱“三柱”学说。复位很好开展可以有效减少相关的后遗症，比如慢性腰痛，同时维持良好的脊柱生理弯曲。郑平等利用生物力学研究证明，前纵韧带的充分伸展可提供足够的过伸整复矫正力而不会断裂，脊柱的过伸运动可有效地整复骨折、脱位、后弓角，恢复其生理弯曲和椎体高度，从而增加椎管和神经孔的面积，为胸腰椎压缩性骨折的过伸复位提供了依据。顾云五等通过生物力学研究证明，当脊柱过伸复位时，支点落在椎体后面，由于支点不在后关节突关节，故合并有关节突骨折、椎体骨折时，垫枕练功等亦不致挤压脊髓，为过伸复位的安全性提供了理论依据。
　　根据上述生物力学原理和Denis提出的脊椎三柱分类概念，那么，脊柱在弯曲时，就会相应地在前、中、后柱上产生不同的应力。垫枕疗法的应用，要考虑到脊柱后凸对脊柱生物力学性质的影响，只有在撑开的同时恢复脊柱的生理前凸，才能使骨块复位到正常并有效的减压。利用牵引、手法、垫枕等对脊柱产生的后伸力、按压力治疗单纯胸腰段压缩性骨折时，使脊柱承受自身重力牵拉和三点弯曲联合负荷，由于支点在关节突上，使前柱产生较大的张应力，导致前面椎间隙增大；骨折后皱缩的前纵韧带伸展，对骨折椎体产生一种弹性牵引力，从而使压缩的椎体前缘高度有可能恢复正常。而中柱接近中位轴，此处产生的应力、应变都较小，后柱产生的压应力由于关节突关节的活动、棘突间隙变小而减小，所以后柱不会因产生压应力而受到损伤。牵引、手法、垫枕等使脊柱极力过伸，通过肌肉（特别是竖棘肌）的协调活动产生的杠杆力量，以关节突或椎体后缘为支点，间歇性促进前纵韧带、后纵韧带和伤椎的上下椎间盘纤维环发挥收缩力量，使前纵韧带及椎间关节囊紧张，牵开被压缩了的椎体，使破坏了的椎间组织恢复。
　本研究以过伸牵引合按压复位法为被试因素和对象，根据该病发病机制、特点和临床表现，从中西医基本理论出发，结合现代技术设备，通过对传统牵引复位方法进行改良观察过伸牵引合按压复位法治疗胸腰椎压缩骨折的疗效，为胸腰椎压缩性骨折的患者找出一种疗效高、痛苦小、易接受的治疗方法，并在一定层次上对中医经典方法新用进行了初步探索。本临床研究中，治疗组40例患者采用过伸牵引合按压复位法，总优良率达97.5%，而对照组采用腰 背部垫软枕卧床休息治疗，总优良率为90%；经统计学处理，两组疗效比较差异具有统计学意义（P<0.05），说明治疗组患者无论主观感觉还是客观检查效果均优于对照组，过伸牵引合按压复位法治疗胸腰椎压缩骨折有较好的临床疗效。
　　采用过伸牵引合按压复位法治疗胸腰椎压缩骨折，其方法原理是在“垫枕法”横向张力复位的基础上加上纵向的牵引力及张力，通过前、后纵韧带、椎间盘的纵向拉力使压缩的椎体复位更加完善，使错位的小关节复位。骨折复位后有计划的腰背肌功能锻炼，通过间歇性的、主动的腰背部背伸运动使腰背肌力和前纵韧带张力不断加强，也有效的预防了椎体骨质疏松的发生，使复位后的椎体高度得以保持，加上病人在下床后的一段时间内避免弯腰活动，使复位的椎体高度不再丢失，从而消除后遗症或更加减少了后遗症的发生。
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