超早期小骨窗开颅显微手术治疗基底节区高血压

高血压脑出血是一种发病率较高的自发性脑出血性疾病，占自发性脑出血的70%～80%，致死、致残率均很高，半数以上的存活患者存在不同程度的残疾情况，严重影响健康。其中壳核、基底节区出血是最常见的高血压脑出血部位，多损及内囊，典型可见“三偏”体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲），大量出血可出现意识障碍，也可穿破脑组织进入脑室。目前临床对高血压脑出血的外科治疗尚有争议，但多数研究认为，根据患者的全身情况、血肿特征进行手术清除血肿是可行的。高血压脑出血传统手术治疗多采用开颅血肿清除或穿刺血肿吸除，前者创伤较大，容易损伤正常脑组织，而后者效果欠佳，尤其对活动性出血无法处理。近年来随着显微神经外科技术的进展，为小骨窗开颅显微手术提供了条件，其微创优势在临床得到广泛应用。目前有关高血压脑出血显微手术治疗的前瞻性、多中心、随机对照研究不多，但是理论上早期手术干预仍是合理的。国内研究显示，小骨窗开颅显微手术治疗高血压脑出血的微创优势明显，患者术后恢复良好。本研究选择本院收治的60例高血压脑出血患者为研究对象，以探讨超早期小骨窗开颅显微手术治疗基底节区高血压脑出血的应用价值，为临床应用提供借鉴。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择本院2012年6月～2013年12月收治的60例基底节区高血压脑出血患者为研究对象，患者均有高血压病史，术前颅脑CT显示基底节区血肿>30 ml，或血肿<30 ml但是出现中线移位，排除脑血管畸形或动脉瘤等其他原因导致的颅内血肿，排除凝血功能障碍或合并严重心肝肾疾病者。全部患者中，30例行超早期小骨窗开颅显微手术治疗（观察组），30例行传统大骨瓣开颅手术治疗（对照组）；观察组中男18例，女12例，年龄45～73岁，平均（62.4±7.5）岁；高血压病史4～18年，平均（12.0±2.5）年；基底节区血肿量<30 ml者7例，30～60 ml者19例，>60 ml者4例。对照组中男16例，女14例，年龄48～75岁，平均（61.5±6.3）岁；高血压病史3～21年，平均（13.2±3.6）年；基底节区血肿量<30 ml者5例，30～60 ml者20例，>60 ml者5例。两组患者的性别、年龄、高血压病史、基底节区血肿量等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　1.2.1 观察组 患者发病至手术的间隔时间在6 h内，行小骨窗开颅显微手术治疗，气管插管全身麻醉，根据CT检查结果，选择血肿最大、最靠近皮质处行5 cm左右切口，直接切开头皮各层到达颅骨，行颅骨钻孔，并采用咬骨钳扩大骨窗至直径3 cm左右；“十”字形切开硬脑膜，脑穿刺针穿刺血管定位，选择皮质非功能区血管稀疏部分穿刺，CT配合明确穿刺深度；手术纤维镜下穿刺点行皮质切口，直径0.5～1.0 cm，避开路径血管，沿穿刺道进入血肿腔后清除血肿，出血点进行电凝或压迫止血，生理盐水冲洗血肿腔，冲洗液清亮明确无出血点后，放置引流管，缝合切口，关颅结束手术。
　　1.2.2 对照组 患者发病至手术的时间间隔不限，采用传统大骨瓣开颅手术治疗，以额颞部大骨瓣为切口，去除8 cm× 10 cm骨瓣，经颞上回或颞中回通路进入血肿腔，清除血肿，然后行硬膜减张修补缝合，骨瓣复位固定。
　　1.3 观察指标
　　术后行CT检查，通过手术前后CT对比分析两组患者的血肿清除情况；统计两组患者的住院时间、病死率及并发症发生情况；术后随访6个月，观察患者的复发情况，并采用日常生活能力评级标准评价患者的生活能力。Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可独立生活；Ⅲ级：需他人帮助，扶拐可行走；Ⅳ级：卧床，但保持意识清醒；Ⅴ级：植物状态。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或确切概率法，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者血肿清除、病死率及住院时间的比较
　　两组患者的血肿清除率、病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05），但观察组患者的住院时间明显短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2 两组患者并发症情况的比较
　　观察组患者术后出现肺部感染2例、肾衰竭1例，消化道出血1例，腹泻1例，总并发症发生率为16.7%（5/30）。对照组患者术后出现肺部感染3例，泌尿系统感染2例，消化道出血3例，腹泻3例，总并发症发生率为36.7%（11/30）；两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.501，P<0.05）。
　　2.3 两组患者日常生活能力的比较
　　两组患者术后随访6个月，剔除病死患者，其余患者均完成随访，其中观察组随访资料完整的生存患者29例，对照组随访资料完整的生存患者28例，观察组日常生活活动能力评级明显优于对照组，差异有统计学意义（Z=7.102，P<0.05）（表2）。
　　3 讨论
　　高血压脑出血系由脑内细小穿支动脉血管破裂引起脑实质内血肿的一种自发性脑血管疾病，多发于50～60岁的高血压患者，目前我国人口老龄化情况严重，高血压控制不甚理想，导致高血压脑出血的发病率较高。基底节区是最常见的高血压脑出血部位，急性血肿的颅内占位及出血本身导致的各种化学损害因子对脑及血管损害引起的一系列病理变化是致死、致残率高的主要原因，因此临床治疗应着眼于清除血肿、控制颅内压。
　　高血压脑出血手术治疗能够有效清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，进而打破危及生命的恶性循环，理论上来说是更优的选择。目前临床常用的高血压脑出血外科治疗方法主要有穿刺血肿吸除、大骨瓣开颅血肿清除。但是穿刺吸除法不能在直视下进行，因此其对活动性出血无法有效控制，属于一种保守性治疗方法。而大骨瓣开颅血肿清除手术的时间长，创伤较大，且容易损伤正常脑组织。近年来随着显微神经外科技术、体定向技术、神经导航技术及神经内镜技术的进展，为高血压脑出血的手术治疗拓展了空间，为微创手术治疗高血压脑出血提供了条件。
　　小骨窗开颅显微手术是近年兴起的一种微创治疗方法，手术简单，时间短，能迅速清除血肿，另外在显微镜直视下 手术术野清晰，能够准确区分血肿与脑组织边界，尽量减轻脑损伤；并且能够有效控制活动性出血，效果较好。对于高血压脑出血的手术时机目前临床并无统一标准；病理学研究显示，脑出血30 min左右可形成血肿，6 h后出血导致的各种细胞分解产物及炎性介质又可作用于血肿周围脑组织，导致周围脑组织水肿、变形、坏死，最终出现不可逆性损害，因此有学者建议在超早期行手术清除血肿，以减轻脑出血引起的继发脑损伤。本研究结果显示，两组患者的血肿清除率、病死率差异无统计学意义，但观察组患者的住院时间短于对照组、并发症发生率低于对照组，且术后患者日常生活能力优于对照组，可见超早期小骨窗开颅显微手术在减少并发症、促进患者日常生活能力恢复方面有明显优势。
　　综上所述，笔者认为，超早期小骨窗开颅显微手术治疗基底节区高血压脑出血能有效清除血肿，且手术创伤小，脑组织损伤小，利于患者术后神经功能及日常生活能力的恢复，值得推广应用。
　　
　　 Qureshi AI，Tuhrim S，Broderick JP，et neous intracerebral hemorrhage.N Engl J Med，2001，344（19）：1450-1460.
　　 Zia E，Hedblad B，Pessah-Rasmussen H，et pressure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral ensive hemorrhage：debated nomenclature is still ，2007，38（10）：2681-2685.
　　 陈衔城，吴劲松，周晓平，等.高血压脑出血内外科规范化治疗的疗效比较——多中心随机前瞻性研究.中国临床神经科学，2001，9（4）：365-368.
　　 杨晓明，冀兵，蔡颖琦，等.超早期微创伤显微外科治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，2003，19（4）：312-314.
　　 Sessa erebral hemorrhage and Sci，2008，29（Suppl 2）：S258-S259.
　　 顾向进，邓纪学，王仕国，等.高血压脑出血的手术治疗.临床神经外科杂志，2010，7（2）：105.
　　 Siddique MS. Fernandes HM，Woodridge TD，et ible ischemia around intracerebral hemorrhage：a single-photon emission computerized tomography urgey，2002，96（4）：736-741.
　　 李波，王毅军，杜斌.超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血.中国临床神经外科杂志，2005，10（3）：218-219.