高强度无创正压通气对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者

　 R563.8 A 1674-4721（2014）10（c）-0021-03
　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，临床常伴有严重的肺通气和（或）换气功能障碍。因为不能进行有效气体交换，往往导致缺氧并伴二氧化碳潴留，引发Ⅱ型呼吸衰竭，致残率和病死率很高。无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（BIPAP）和持续气道内正压（CPAP）等多种气道内正压通气模式。NPPV避免了有创通气的并发症（如机械通气相关肺炎VAP等），降低气管插管率，是目前治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭常用的有效方法。本研究旨在探讨高强度和低强度无创正压通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的疗效及安全性。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取本院2011年3月～2014年4月收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者96例，男66例，女30例，年龄51～60岁，平均（52.37±4.62）岁。应用指征：①符合COPD全球策略（2011年修订版）；②血气异常：pH<7.35，PaCO2>45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），或氧合指数<200 mm Hg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）。NPPV禁忌证：心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等），近期有面部外伤或口面部手术者等。将患者按随机单盲法分为高强度组和低强度组，每组各48例，两组患者的年龄、性别、病程、血气分析各项指标等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　两组患者均给予祛痰、镇咳、抗感染、氧疗、维持液体和电解质平衡、舒张支气管、营养支持及护理等常规治疗，在此基础上应用德国万曼无创呼吸机辅助通气，高强度和低强度无创正压通气治疗。根据患者面型大小选择适当规格和式样的面罩头套固定，连接呼吸机及输氧管，打开BIPAP Vision呼吸机，两组均采用S/T模式，氧流量为3～8 L/min，氧浓度为35%～50%，辅助呼吸频率（f）为17次/min。低强度组的通气参数设置：吸气压（IPAP）从6～8 cm H2O开始，每5分钟递增2～4 cm H2O，最后设为（17.1±2.5） cm H2O，呼气压（PEEP）为5 cm H2O。高强度组初设IPAP亦为6～8 cm H2O，每5分钟递增2～4 cm H2O，最终设为（24.7±1.8） cm H2O，PEEP为5 cm H2O，3次/d，每次2～4 h，治疗过程中可有20 min的暂停，以利于吸痰和患者完成进食，使用时间为5～10 d。
　　1.3 观察指标
　　比较两组患者无创正压通气2、24 h后动脉血氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、动脉血pH值、心率（RR）和呼吸频率（HR）及出现的不良反应。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS Statistics 11.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者治疗效果的比较
　　高强度组48例患者中有43例经高压辅助通气后病情好转出院，其中2例因不能耐受、1例因病情加重而改为有创机械通气治疗，1例放弃治疗，1例死亡。低强度组48例患者中有41例病情好转出院，其中2例因不能耐受、2例因病情加重而改为有创机械通气治疗，2例放弃治疗，1例死亡。
　　2.2 两组患者治疗前后各项观察指标的比较
　　经无创正压通气治疗后两组患者的动脉血PaO2、PaCO2、pH、HR、RR均有明显改善，且高强度组较低强度组患者的PaO2、pH升高更明显，PaCO2、HR、RR较低强度组降低更明显，差异有统计学意义（P<0.05）（表1），说明高强度无创正压通气较低强度组治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的效果更好。
　　2.3 两组患者不良反应情况的比较
　　在机械辅助通气过程中高强度组有3例患者出现不同程度的烦躁、恐惧，2例出现胃肠胀气，2例鼻面部损伤，1例出现刺激性角膜炎，总不良反应发生率为16.67%（8/48）。低强度组有4例患者出现烦躁、恐惧感，3例出现胃肠胀气，3例鼻面部损伤，总不良反应发生率为20.83%（10/48）。经适当缩短每天呼吸机辅助通气的时间、胃肠减压排气、创面消毒及护理指导等处理后症状有所缓解，高强度组不良反应发生率较低强度组无增加。
　　3 讨论
　　COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的生理改变为气道阻力大，过度充气，长时间会导致内源性呼气末正压（PEEPI）呼吸肌疲劳，引发呼吸衰竭，导致缺氧并伴二氧化碳潴留。通常应用的有创正压通气需要气管插管或气管切开，只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。而NPPV是在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择，减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症。NPPV通过提供外加的PEEP来对抗PEEPI而减少呼吸功，使呼吸肌疲劳得到缓解，肺血管水分重新分布，改善肺通气和气体交换，更有效改善低氧血症，减轻CO2潴留。NPPV还可以使呼吸中枢CO2调定点下调，最终改善白天的气体交换和夜间低通气，改善患者的生活质量。
　　目前国内尚缺少大样本关于NPPV压力水平和通气频率参数设置的相关研究，临床上仍习惯采用患者耐受的适应性调节方式。本研究中，高强度组在缓解患者症状和改善呼吸衰竭上的临床疗效更好，特别是重度呼吸性酸中毒（pH<7.25）患者，高强度组较低强度组能更好地改善通气，降低气管插管率、病死率并缩短住院时间。两组患者胃肠胀气、躁动等不良反应差异无统计学意义，两组患者的依从性无差异。
　　影响患者依从性的主要原因是患者对面罩的恐惧心理，因此医护人员做好辅助通气治疗前的讲解、沟通、心理辅导工作显得非常重要。在通气过程中，医护人员应指导患者尽量用鼻子呼吸，减少说话，不做吞咽动作，以防或减少胃肠胀气，如果出现腹胀严重不能自行缓解，可通气插胃管减压和肛管排气减缓。面罩的选择：面罩型号、软硬要合适，不能漏气，否则会造成血氧饱和度下降，也可能引起刺激性角膜炎等。使用面罩前可用一块5 cm×5 cm安普贴垫于鼻两侧，以防面罩太紧而造成皮肤压伤。在治疗过程中指导患者要放松心情，患者应取半 卧位或平卧位，头、颈、肩在同一平面上，头略向后仰，保持气道通畅。
　　NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法，扩展了机械通气的应用领域，如可以辅助进行插管前准备、早期撤机、纤维支气管镜检查等。随着NPPV技术的进步与临床研究的进展，形成了有创通气与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，可提高呼吸衰竭的救治率。
　　
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