绝经后期取器困难的临床原因及对策的应对

　关键词：绝经后期妇女；取器；米索前列醇
　　宫内节育器（IUD）避孕具有长效、安全、简便、可逆、经济、方便、不干扰性生活等优点。在我国大多数育龄妇女采用（IUD）避孕，占各种措施46.3%。据全国人口和计划生育数据显示，2002年约有925.5万妇女放置IUD，也有约200.7万妇女取出IUD。目前绝经年龄普遍推迟，放置宫内节育器的年限也相应延长，有大量带器妇女因各种原因进入绝经后期方取出，致使取器手术难度增加。现将我院门诊于2010年1月～2012年12月间利用米索前列醇配合利多卡因处理绝经后期取器困难共33例，现报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1一般资料 绝经后期取器困难33例，均为常规方法取环失败者。其中我院门诊15例；县级医院转诊5例，乡镇卫生院取器失败者转诊13例。绝经年龄45～52岁，绝经年限5～24年，放环年限15～23年。上环时间包括哺乳期16例，人流术后放环8例，月经干净3～7d放环9例。放环地点：在乡镇医院共26例，县级医院7例。33例绝经患者中农民有30例，占90.91 %，另外2例为干部。外院取器失败13例，占困难取器的39.40%。节育器中金属单环31例，母体乐2例。33例中宫颈组织变硬、萎缩、弹性差共29例，宫颈暴露困难4例。宫颈炎曾作物理治疗共8例，剖宫产未产者共8例。合并高血压患者共8例，均按时服降压药血压稳定。术前均作阴道B型彩色超声检查了解宫内节育器位置，排除IUD异位；发现IUD嵌顿3例。
　　1.2方法 用米索前列醇阴道给药：于术前2～4h，常规蓝氧消毒外阴及阴道，将米索前列醇0.2mg碾碎后置阴道后穹隆。取器失败者少数患者配伍用2%利多卡因1ml于宫颈3、9点注射 5～10min后再按常规取环。
　　1.3结果 28例宫颈口松驰可以顺利从4号扩张至6号，顺利取出宫内节育环；其中5例宫颈紧，只进入探针，无法置入扩条扩张宫颈口，于宫颈3、9点注射2%利多卡因1ml，5～10min后再取器。结果宫颈较松，扩宫顺利，取器成功2例，另2例为严重嵌顿，拉丝剪断取出，取器成功率96.97%。1例嵌入宫颈内口无法取出；追问病史，该患者于12年前行人工流产时同时放环；以后多次妊娠认为节育环早已脱落，此次行妇女病普查行B超意外发现的。所有手术均由有经验医师操作；33例取器过程中安全顺利，无不良反应。取器后常规使用抗菌素及止血药2～5d，本组33例均行诊刮术，其中19例诊刮时宫腔光滑无法取到内膜，另外14例取内膜病检未见异常。术后2w电话回访无1例出现不规则阴道出血。
　　2讨论
　　2.1绝经后期取器困难临床原因
　　2.1.1放环时间超过年限，未按时取出 IUD种类较多，有些长期不能放置如VCu200，超过年限后可以出现脱钩、变形、嵌顿；如钩取不当易发生残留。由于患者无不适症状，加上惧怕疼痛，33例放环全部超过年限，本组置环年限为15～ 23年；绝经后长时间取环也造成取器困难的主要原因。本组绝经年龄基本上是5年以上，最长23年。大大超过了绝经后6个月～1年内取器的最佳时间。因为绝经后期妇女子宫萎缩越来越严重、宫颈变硬、宫颈管非常狭窄、IUD嵌顿也会越来越深；特别是既往为选择剖宫产，产道未经扩张者，严重萎缩可致宫颈展平，穹隆消失，宫颈钳难以抓取，增加了绝经后取器难度。33例中宫颈组织变硬、萎缩、弹性差共29例；说明术前改善宫颈条件对取器成功至关重要。本组常规用米索前列醇阴道给药2～4h后方常规取器，结果28例因宫颈口松驰顺利取出宫内节育环，其余5例中因宫颈炎症曾作物理治疗，致探针进入宫腔困难；于宫颈3、9点注射2%利多卡因1ml，5～10min后再取器；结果5例宫颈口均松驰，顺利取出节育器4例，1例嵌入宫颈无法取出。宫颈暴露困难同样造成取器困难的重要原因。如果患者以往剖宫产后由于子宫下段与腹壁瘢痕粘连，导致宫颈向上牵移于耻骨弓下，难以暴露宫颈，造成取器困难，本组宫颈暴露困难4例，占12.12%。术中调整患者位置，取臀高位，使手术者较好暴露宫颈。总之宫颈因素造成取器困难会越来越多，这值得妇产科医师深思的社会问题。
　　2.1.2人为因素 取器时操作不当，强行钩取，如金属圆IUD、宫型IUD因牵引力大。断裂后可将部分不锈钢丝弹入肌层，造成取器困难。放置IUD时未按照规范操作，如在人工流产后、哺乳期、产后放置IUD，此时子宫柔软，宫腔偏大，如放置IUD时用力不当可造成肌层损伤、IUD嵌顿。本组哺乳期放环16例和人流术后放环8例，占较大比例。其中1例因人流后放环造成IUD嵌入宫颈无法取出。
　　2.1.3合并妇科疾病致使取器困难 子宫肌瘤、子宫内膜异位是妇科常见病，放置IUD后长期未随访，合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症逐渐增大，造成宫腔变窄、变形，使IUD移位，也会造成取器困难。
　　2.2改善宫颈条件，提高取器成功率 充分的术前准备对于取器的成功有重要意义，充分扩张宫颈有利于操作又可以减轻受术者的痛苦。近年来，米索前列醇已经被广泛应用于妇产科临床促宫颈成熟，效果良好。用米索前列醇阴道给药，方便、经济、副作用少、患者乐于接受。方法是于术前2～4h，常规蓝氧消毒外阴及阴道，将米索前列醇0.2mg碾碎后置阴道后穹隆；由于碾碎后置入阴道后穹隆，药物容易吸收，效果显著。结果28例宫颈口松驰，顺利取器；5例宫颈紧无法进入扩条，配合用2%利多卡因1ml于宫颈3、9点注射，5～10min后再取器。累计取器成功取器32例达96.97% 。33例中出现服泻2例，手掌搔痒3例等副反应，未作任何处理自行消失。米索前列醇是一种前列腺素E类似物，能刺激宫颈细胞，使胶原酶弹性提高，蛋白酶活性增加，加速宫颈胶原的裂解，有效扩张宫颈。米索前列醇不仅对妊娠子宫敏感，对非妊娠子宫同样敏感，可减轻术中机械性扩张宫颈给患者带来的痛苦，降低手术难度，使取器顺利，另外绝经妇女的血压相对偏高，米索前列醇也可扩张血管平滑肌，有轻微、短暂的降压作用，所以也可以用于高血压患者。少数患者配伍2%利多卡因使宫颈松驰，此法可有效地阻断宫颈和宫体感觉神经的传入，使宫颈及宫体松驰，避免减少迷走神经冲动传出，从而达到麻醉止痛效果，提高取器成功率。有报道米索前列醇也可以于术前4～6h口服或直肠给药，但胃肠道反应较大。本法操作简单，副作用少，患者乐于接受，便尤其适用于基层医院推广应用。
　2.3提高绝经后期妇女取器安全性，选择取器时机很重要。术前 要全面考虑以下条件：①选择健康情况较好时取器。②气候条件适宜，避免盛夏酷暑、严冬腊月易致手术并发症或合并症的时候。③绝经后妇女由于雌激素缺乏，易患老年性阴道炎，需治愈后取器。④绝经妇女年龄多在50岁以上，常伴有高血压等心血管疾病或糖尿病等，需要在控制疾病稳定时取器。⑤如同时患有妇科肿瘤或其它疾病，准备手术切除子宫妇女，不必另行取器。
　　2.4术前关怀患者，评估取器难易是取器成功不可缺少的重要因素。许多绝经妇女多因为惧怕疼痛而延时取器。取器虽然是小手术，但属于高危手术，随时出现不良反应如人流综合征、血压增高致脑血管意外等。所以术前关心体贴患者，充分告知手术风险，消除顾虑，让患者放松配合，对取器成功相当重要。术前常规B超或X线检查了解IUD在宫内情况，了解IUD的位置及宫壁的关系。详细了解妇科检查，了解子宫情况、子宫大小、位置和萎缩程度；充分评估取器难易。本组33例术前均作阴道B超检查，因为彩色超声检查不受IUD材料的限制均能显示，膀胱排空后在阴道后穹隆处纵形扫描，能清晰显示子宫内膜，但B超检查必需有经验医师共同会诊，因可靠的诊断可提供正确的处理器方法。1例因用常规方法取器失败改行X线检查显示母体乐，后用止血钳取出。强调术前IUD定位至关重要，避免盲目取器，减轻患者痛苦。
　　3预防措施
　　加强妇女保健，做好及时取节育器的宣传工作，是提高取器成功的重要措施。取节育器以绝经后6～12个月为宜，此时雌激素下降尚不明显，生殖器也未出现明显萎缩，取器较易成功。预防措施：①提高患者的保健意识，告知患者，IUD不是终身放置的，而是有一定的使用年限，即使没有症状，也要定期随访，适时取出。②绝经后患者卵巢不再排卵，已没有继续避孕的必要，更应及时取出。总之提醒进入围绝经妇女的患者及时取出IUD，可大大降低取器困难的发生率。
　　总之对取器困难又无任何症状者可以暂时不取器，以免造成患者更大的痛苦。对于绝经时间长、宫颈和子宫均过度萎缩的妇女，遇有少量IUD断裂残留或全嵌顿于子宫肌层内者，可以定期随访，暂不取出。经定期B超检查，若IUD无游离于子宫外，不宜强行取器，以避免过度钩取，造成更大损伤，对于异位游离的金属IUD及带铜的IUD宜尽量取出。
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