右美托咪定不同给药途径影响手术患者临床价值

　　右美托咪定（Dexmedetomidine）是一种新型的高效、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有较强的镇静、 镇痛和抗交感神经作用，对呼吸循环影响小，用于阻滞麻醉的辅助用药显示了良好的效果，临床应用广泛。研究报道显示右美托咪定直接经椎管内给药可以缩短麻醉药物的起效时间并延长麻醉药物的作用时间。连续硬膜外麻醉应用普遍，通过穿刺到硬膜外腔置管，将麻醉药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配区域暂时产生麻痹，由于患者术中清醒，恐惧、焦虑等发生率高，常以右美托咪定辅助镇静，其用药途径包括静脉给药或硬膜外给药，本文比较连续硬膜外麻醉辅助右美托咪定经静脉或硬膜外两种不同给药途径的镇静效果及不良反应，探讨右美托咪定不同给药途径对手术患者临床疗效的影响及不良反应发生情况。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　本研究病例来源于2013年3～12月在我院硬膜外麻醉下行手术的患者（包括中下腹部手术和下肢手术）共100例，年龄18～65岁，男55例，女45例，ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，体重指数（22～30）kg/m2，所有患者无严重心脏传导阻滞或心动过缓，无精神疾病史，无睡眠呼吸暂停史，排除长期服用镇静催眠药者及合并严重呼吸循环系统疾病和肝肾功能严重受损者。术前告知患者右美托咪定给药途径，患者或家属均签署知情同意书。本研究已通过瑞安市人民医院伦理学会委员会批准。采用随机数字表法将100例患者随机分为两组：连续硬膜外麻醉辅助右美托咪定静脉给药组（Ⅰ组）和连续硬膜外麻醉辅助右美托咪定椎管内给药组（P组），各50例。两组患者在年龄、体重、身高等一般资料比较上，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　1.2麻醉方法
　　所有患者术前常规禁食12 h，禁饮4 h，术前均未用药。患者入室后心电监护仪持续监测心电图、心率、脉搏血氧饱和度、无创动脉血压、呼吸频率，并进行警觉/镇静评分（oberver’s assessment of alertness/sedation，OAA/S）。开放上肢静脉通路，输注乳酸钠林格液。患者取侧卧位，局部麻醉后，选择L1～2椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入2%利多卡因试验量3 mL，观察5 min无异常，追加0.75%罗哌卡因5～10 mL，以针刺法测试痛觉阻滞平面，以无痛平面上界达胸6～10为满意麻醉效果，如无特殊情况不再追加罗哌卡因。Ⅰ组麻醉平面确定即开始静脉泵注右美托咪定（批号：13101132，江苏恒瑞医药股份有限公司）200 μg以生理盐水稀释至50 mL，先给予负荷量（0.5～1.0） μg/kg 泵注10 min，继以（0.2～0.7） μg/kg维持；P组在给予2%利多卡因试验量3 mL，观察3 min无异常，按（0.5～1.0） μg/kg给予右美托咪定（批号：13101132，江苏恒瑞医药股份有限公司）200 μg以生理盐水稀释至5 mL，加入0.75%罗哌卡因5～10 mL直接经硬膜外腔给药。术中持续面罩吸氧3 L/min，出现呼吸抑制（RR<10次/min）、上呼吸道不畅或SpO2<90%，则面罩（或放置通气道）加压辅助呼吸；如出现多语、躁动妨碍手术进行时，则增加药物泵注速率，加深镇静使满足手术；依据高（低）血压定义、患者的血流动力学特点及临床经验将血压降低幅度>基础值的25%或收缩压<90 mm Hg视为低血压，而将血压升高幅度>基础值的20%视为高血压，若发生高（低）血压情况，则分别给予麻黄碱6 mg和硝酸异山梨酯1 mg；若出现心动过缓（HR<50次/min）时，给予阿托品0.2 mg。同时记录患者术中出现的不良反应。术毕患者呼吸循环功能得到平稳后送回病房。
　　1.3观察指标
　　每5分钟记录两组患者平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率（hert rate，HR）、脑电双频谱指数（BIS）变化。对患者进行警觉/镇静评分（OAA/S），记录患者麻醉起效时间、达麻醉峰效应时间以及麻醉平面维持时间。并记录注药后6 h内低血压、高血压、窦性心动过缓、牵拉反应、寒战、头晕、过度镇静、术后躁动、呼吸抑制等不良反应的发生情况。
　　OAA/S评分法：深睡，摇肩无反应1分；浅睡，轻摇可醒2分；嗜睡，轻唤能醒3分；思睡，基本清醒4分；完全清醒5分。
　　1.4统计学处理
　　采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1镇静时间比较
　　两组患者均得到了满意的镇静效果，静脉给药途径在起效时间更慢，但达峰效应时间快，椎管内用药麻醉平面持续时间较静脉给药时间长，差异具有统计学意义（P<0.05）。提示右美托咪定硬膜外与麻醉药一同给药可提高麻醉起效时间，延长麻醉平面持续时间。见表2。
　2.2用药达峰效应前后BIS、OAA/S评分比较
　　用药达峰效应时两组BIS、OAA/S评分比较差异无统计学意义（P>0.05），结果显示静脉给药及椎管内给药均使患者进入镇静状态。见表3。
　　2.3 用药前后MAP及HR变化
　　与用药前比较，I组患者MAP用药后5 min下降（P<0.05），注药后15 min降低更为明显（P<0.05）；P组患者MAP用药后15 min下降（P<0.05），注药后30 min降低更为明显（P<0.05）；I组与P组比较用药后MAP变化趋势不同，I组用药后MAP下降时间较P组迅速，持续时间长。两组HR均于用药后15 min显著下降，此时两组间心率均数比较无显著性差异，P组即连续硬膜外麻醉辅助右美托咪定椎管内给药心率变化较为稳定，15 min左右恢复到与术前水平。结果显示静脉途径给药血压下降较椎管内给药下降迅速，但两组下降至低峰值比较差异无显著性。静脉给药与椎管内给药降低心率的时间基本一致，椎管内给药后心率变化趋势较为稳定。见表4。
　　2.4不良反应
　　两组均未出现严重呼吸抑制，主要的不良反应包括寒战、心动过缓、低血压及术后躁动，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。
　　3 讨论
　　连续硬膜外麻醉广泛应用于下腹部、盆腔、会阴部及下肢等部位的手术，具有起效快、麻醉效果较完善、可持续给药、术中患者清醒、可随时发现患者主观不适症状、保留自主呼吸、吞咽及呛咳反射存在、术后可维持镇痛效果等优点。但由于术中患者清醒，情绪易受周围环 境影响，出现紧张、焦虑和不适感，增加不必要的应激反应，且由于下半身麻木，感觉暂时缺失，长时间固定体位卧床不适，容易出现烦躁不安等影响手术操作，且连续硬膜外麻醉亦可能出现镇痛不全，牵拉反应等缺陷，增加麻醉风险，影响术后切口愈合。因此，在连续硬膜外麻醉中辅助镇静将有利于完善麻醉效果，同时减少围手术期并发症的发生。
　　右美托咪定为美托咪定的右旋异构体，是一种新型的高选择α2肾上腺素受体激动剂，作用于脑干蓝斑核内的α2AAR发挥镇静、抗焦虑的作用，具有中度的镇痛作用，蓝斑核是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，因此右美托咪定具有呼吸抑制少、易唤醒、可刺激或语言唤醒、当刺激终止即可重新进入睡眠状态的特点，增加术中患者的舒适度，有研究显示右美托咪定辅助镇静使术中患者舒适度评价明显提高。在麻醉辅助用药方面，可产生稳定的镇静和觉醒作用，同时具有降低应激引起的神经内分泌反应、稳定血流动力学的特点也可降低术中血管活性药物的用量，同时对呼吸抑制的作用非常弱，本研究中静脉或椎管内给药均未发现严重呼吸抑制不良反应。
　　右美托咪定给药途径非常广泛，常被用作椎管内麻醉的辅助用药，研究显示右美托咪定用于蛛网膜下腔阻滞有良好的辅助作用，且寒战等不良反应发生率降低。而在全麻诱导前静脉注射右美托咪定可明显减少患者的应激反应，增强镇静作用，降低发生心脑血管意外的风险，增加手术的安全性。在连续硬膜外麻醉中，右美托咪定经静脉或椎管内给药，其镇静效果以及不良反应的比较未见报道。本研究通过随机分组观察了连续硬膜外麻醉辅助右美托咪定静脉或椎管内给药的镇静效果及不良反应，结果显示两组患者均获得良好的镇静效果，椎管内给药组麻醉起效时间较快，消退时间更慢（P<0.05），提示右美托咪定椎管内给药能提高罗哌卡因的起效时间，延长作用时间。静脉途径给药患者MAP下降更迅速（P<0.05）。静脉给药与椎管内给药心率降低的时间基本一致，结果显示两种给药途径对患者的生命体征影响均较小，但静脉给药可有利于术中根据镇静情况进行调整，安全性更高。两种给药途径的不良反应包括寒战、心动过缓、低血压以及术后躁动，两组发生率比较差异无显著性（P>0.05），在研究中观察到心动过缓发生时对阿托品均敏感。
　　本研究结果显示在连续硬膜外麻醉中，右美托咪定静脉辅助给药和硬膜外给药均能安全有效地辅助连续硬膜外麻醉，给患者提供适度的镇静，延长罗哌卡因的作用时间，右美托咪定硬膜外给药延长的作用更明显，还能缩短罗哌卡因的起效时间。静脉给药对镇静的辅助作用比硬膜外给药具有更好的可控性。
　　
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