医院医保管理体系建设的问题和策略

摘要：随着新阶段医疗改革的发展，医疗保险逐渐被人们熟知。顾名思义，医疗保险就是以保险合同形式为主的医疗福利，是国家为了改善老百姓"看病难，看病贵"问题而提出的惠民政策。但是这项惠民政策也有"负面作用"，就是为医院的医疗管理工作带来考验。为了使医疗保险政策落到实处，医院方面需要对医疗保险的具体实施进行管理，确保患者可以从中获得福利。近些年，随着医疗保险政策的不断推进，医疗保险对于医院和老百姓的重大意义日益凸显出来，建立完善的医保管理体系迫在眉睫。然而，目前我国的医保管理制度方面存在问题，管理体系也没有得到很好的建立。本文针对这一问题进行探究，并提出几点建议和改善方法。
　　关键词：医疗保险；管理 ；对策；体系建设；医院
　　随着医疗保险政策的不断普及，几乎覆盖我国所有的大中小医院，医保管理工作成为各个医院共同面临的难题。医保管理就是对在院患者的病况及住院，手术等花销进行记录和管理，并根据国家政策规定的限额对患者进行费用报销，回馈百姓。医院作为医疗保险实施的关键，必须保证医保管理工作的公平，规范，系统，真实地实施，建立完善的医保管理体系。然而，目前，我国的很多医院的医保管理工作却存在诸多问题，体系也不健全，不完善。只有各个医院及医疗机构共同努力，完善医保管理制度，健全医保管理体系，才能确保医疗保险政策落到实处。
　　1 我国医保管理工作的现状及原因
　　1.1医保信息记录不清晰现如今，我国医疗保险政策的普及率极高，而且随着政策实施的不断深入，医疗保险的内容也日益丰富起来，一般可分为农村合作医疗，商业医疗等多种医保险种，患者不同的医保险种可以重复使用，这样一来就会给医保管理和记录带来难度。很多医院的医保管理存在这一状况，各个险种所需的信息记录不全，尤其是一些较大型的手术报销问题，会因为信息的不完全而导致患者在报销限额上出现疑问，使医保管理工作很难进行。这一问题的出现主要是医务人员的配合不积极，信息流通不畅以及医院收费标准不规范等因素导致的。
　　1.2 患者就医期间医保贯彻不彻底，医保管理机构不健全医保管理机构的完善对于医保管理工作的重要性不言而喻。但是很多医院忽视了这一点，造成了医保管理机构零散不系统，没有完善的管理制度和规定。使医保管理工作不能清晰而规范的进行。此外，在患者进行救治期间，很多医院的医保管理人员工作不到位，不能和医生和患者进行有效的沟通交流，不能很好的了解患者所参保的险种及所需信息范围。还有许多偏远地区，医保政策贯彻不彻底，不完善。仍有很多区域性医院无法实行医保政策，不能保证患者的合法权益。这一问题主要因为医保管理及相关政策执行机构工作不到位，没能建立覆盖全国的完善的医保管理机制，造成部分地区医保政策的缺失。
　　1.3医院及医保管理机构对入院及收费标准监管不到位由于医院及医保管理机构的监管不到位，导致患者出现医疗费用的虚报，多报等问题。①只挂名，不住院。有些医生为了保证本医院的效益，不论患者病情轻重都会开药，住院。使部分轻症患者假借住院之名，获得更多的报销限额。②冒名顶替。有些患者因为某些原因没有参保医疗保险，为了享受到国家的福利，制造假医保证明和合同或者转借他人的医保证等获得报销限额。③分批次报销。这一情况主要发生在实施大手术的患者中，为了获取更多的报销限额，分批去上报医疗费用，钻医保规定的空子，导致国家医保基金的损失。上述各现象都是因为医院及医保管理机构对于入院和费用的收取没有统一而清晰的标准，没有健全的医保管理体系，导致乱收费，乱住院等问题。
　　2 健全医保管理体系的对策
　　从上述的情况可以得出，医院的医保管理工作还不是很到位，医保管理根本没有一个完善的体系。针对这一问题，提出以下几点建议。
　　2.1完善医保监管制度要想建立一个适合医保政策发展的管理体系，监管制度的完善程度就很重要。因为这样可以让工作人员依照制度的规定，保证录入的信息和管理可以遵守相关制度，更加正式化。还会医保管理工作人员和医务人员进行行为上的管理。形成全国通用的医保管理制度，有利于克服地域性局限而带来的医保管理工作质量低下，政策实施不到位等问题，以及医院内部的收费入院等标准的不统一。
　　2.2建立完善机构，提高执行能力当有一个执行能力较强的医保管理机构时，这样才能给使医保管理体系更加的完善。当一个机构有良好的执行能力时，就能够使医保制度和政策更加容易实施。所以，建立完善机构，就能够使医保管理分工更加明确，人物分配更加合理，管理制度更加严格。管理人员要各司其职，做好自己的本职工作，严格按照制度的要求保证工作效率，提高机构的执行能力。各个医院需要对医疗机构进行完善和管理，制定相关制度，制约医务人员的不合理行为，确保医保限额可以按照规定进行发送，保证老百姓切实得到福利。
　　2.3加强医务人员的相关培训医务人员作为医疗保险实施的重要部分，对于建立完善的医保管理制度发挥巨大作用。因此，加强对医务人员的培训尤为重要。一方面，要重视医务人员对医保知识的理解和掌握。在为患者医治的过程中，要求医务人员要关注患者的参保险种及相关费用花销，方便帮助患者讲解医保的相关政策和规定，避免一系列的误解和不必要的医患纠纷。另一方面要培养医务人员的综合素质。杜绝只顾自己利益，而教唆患者乱吃药，乱手术，乱住院等增加医疗开销的行为。
　　2.4提高医保管理的科学性加强医保管理的科学性也是建立医保管理体系的必要条件。医院需要建立完整的机构和完善的制度。在此基础上，重视管理方式的科学性，利用先进的管理系统对每位患者的医保信息进行记录和管理，必要的情况下对医保患者的花销，病况等进行实时监控，避免信息的缺失和造假。还要建立科学的检查制度，实时对医保工作的落实状况进行检测和监管，形成一个科学的医保管理体系。例如，为1例做手术的患者进行医保限额报销程序时，首先根据先进的监管和记录设备查找数据，其次，检测患者医保相关材料的真实性，并根据具体的规定对患者费用进行报销，之后做好记录和对患者进行讲解。经过这一系列的科学程序，医保管理工作的质量和效率就会达到要求，有利于完善的医保管理体系的建 立。
　　2.5 加强医保的宣传医保管理工作进行中存在问题的一个重要原因就是患者对医保的性质，作用等问题不清楚，盲目的进行参保，所以在医保报销额度上就会出现疑问。因此为了医保管理工作的顺利进行，以及医保管理体系的建立，就要加强医疗保险的宣传工作，普及医保政策的相关知识，让老百姓了解医保的作用及规定，为医保管理工作减轻阻碍。
　　综上所述，健全的医保管理体系对于医疗保险政策的切实落实来说，发挥着巨大作用。在医保管理体系的建设中，就需要在医院不断加强，运用科学的方法进行医院的医保管理，切实保障对患者的信息及病情状况的记录，与此同时，各个医务工作人员还需要积极的配合管理，使整个医保管理机构得到完善。只有把医疗保障管理体系建设起来，并且做到真正的完善，这样才能使医院工作效率提高，百姓的生活才会更加有保障。
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