电针联合牵引治疗颈椎病的系统评价体系的构建

　颈椎病（cervical spondylosis， CS）是颈椎椎间盘组织退行性改变及继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），出现相应临床表现的一种疾病。根据不同组织结构受累，而出现的不同临床表现，将颈椎病分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型及其它型[1]。现代医学认为，颈椎病的主要发病原因是颈椎间盘的退行性变及由此而引发的机体代偿性反应，其病理改变发生在椎间盘、椎体、椎间关节、钩椎关节、椎间孔、横突孔等部位，表现为椎间盘萎缩、骨质增生和关节的紊乱，及颈椎的旋转移位或半滑脱等。
　　颈椎病的治疗方面，手术治疗的创伤大，复发率高，疗效不确定，故临床上多采用非手术疗法，其中电针疗法和推拿牵引疗法显示不可替代的优越性。电针疗法属于针灸疗法的一种，是临床治疗颈椎病最常用疗法之一。现代研究认为针刺颈部穴位，可使针刺效应直接作用于颈部患处，改善颈部微循环，调整毛细血管的通透性，使血液通畅，改善组织的缺血、缺氧状态，减轻或消除神经根无菌性炎症和水肿，抑制痛性信息及伤害性信息的传导，同时针刺相应的穴位也可使相应的肌群紧张度放松，痉挛缓解[2]。推拿牵引疗法能解除肌肉紧张痉挛，促进局部血液循环，促进局部无菌性炎症的吸收，并使错位的关节突关节复位，减轻椎间盘的压力负荷，改善椎间孔容积，解除神经根压迫，调节颈椎的内外平衡，使之恢复最优应力状态[3]。
　　目前已有不少文献报告了电针联合牵引用于治疗颈椎病，取得较好的临床疗效，但未开展电针联合牵引治疗颈椎病的系统评价。本研究从循证医学的角度，运用meta分析方法系统评价电针联合牵引治疗颈椎病的疗效，为开展电针联合牵引治疗颈椎病提供更可靠的依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 文献的纳入标准：①研究类型为随机对照试验或临床对照研究，排除回顾性研究、横断面研究、队列研究；②所有研究对象都为颈椎病患者，包括颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感型的患者；③对照组采用单纯的牵引治疗（简称为牵引治疗），试验组采用牵引治疗及电针治疗（简称为牵引合并电针治疗）；如果两组之间同时合并其他治疗，该研究也纳入。④有临床疗效报道；⑤动物实验合并有人群临床试验的，也予纳入。
　　1.2 检索方法与策略：检索Medline医学文摘数据库、Cochrane临床对照试验中心注册库、EMBase、中国期刊全文数据库CNKI、万方数据库、维普数据库。以“颈椎病（cervical spondylopathy， #1）”，“电针（Electro-Acupuncture， #2）”和“牵引（Traction， #3）”作为中英文主题词进行主题词和自由词检索，所有数据库均检索至2013年11月。从“#1 AND #2 AND #3”的检索结果中筛选出符合标准的临床研究。
　　1.3 文献筛选和质量评价：由两位作者独立阅读文献的题目及摘要，排除不符合纳入标准的文献，阅读符合纳入标准的文献全文，对比纳入标准确定是否纳入文献。交叉核对纳入文献的结果，对有分歧而难以确定是否纳入的文献进行进一步讨论，并由另一位作者决定其是否纳入。采用Jadad随机对照试验评分量表对纳入的文献进行评价[4]。Jadad评分量表由随机化、盲法、失访三部分组成。随机化、盲法分值为0至2分，失访分值为0至1分；Jadad评分量表总分为0至5分，分值越高说明研究质量越高。收集纳入文献的具体治疗方法，样本量，临床疗效（有效、无效）。
　　1.4 统计学处理：采用RevMan 5.1软件进行统计分析。临床疗效（有效、无效）采用相对危险度（Risk Ratio， RR）进行统计分析，这些指标均以效应值及其95%置信区间（95%CI）表示。纳入研究结果间的异质性采用Χ2检验；各文献间存在同质性时（P>0.10），采用固定效应模型。如果文献间存在异质性时（P≤0.10），采用随机效应模型，并分析异质性来源。若异质性源于低质量研究，则进行敏感性分析。
　　2 结果
　　2.1 纳入文献的一般情况和质量评价：检索的文献以中文文献为主，按照文献纳入标准，排除未设立对照或未开展随机化的临床研究。最终有8篇文献符合纳入要求，均为RCTs。纳入文献的基本情况见表1。8个研究中，其中1篇文章的Jadad评分为3分，其它的Jadad评分都小于3分。5个研究提及随机分组，有2个研究使用随机数字表方法；1篇文献报告设盲对象及方法，没有文献报告失访病例及是否采用意向性分析。
　　2.2 临床疗效 共有8篇文献采用临床疗效作为评价指标，异质性检验显示8篇文献临床疗效的异质性没有统计学差异（P=0.05），故采用固定效应模型。合并效应量RR=1.15，95%CI为（1.10，1.21），合并效应量的检验Z=6.12，P<0.05，有统计学意义，结果提示与单纯牵引相比，电针联合牵引更能提升颈椎病患者的临床疗效，见图1。对纳入研究进行漏斗图分析，结果显示分布对称性基本正常，说明纳入研究不存在发表偏倚，见图2。
　　3 讨论
　　本研究对纳入的8个RCTs，按照Jadad量表进行质量评价后，发现所纳入研究普遍存在随机方法不明，无产生随机分配序列的方法，设盲不明，基本未提及分配隐藏及脱失与失访，无样本量的来源，无意向性分析等缺陷。临床疗效的Meta分析结果显示：电针联合牵引治疗颈椎病患者的临床疗效是单纯牵引的1.15倍（RR=1.15），提出与单纯牵引相比，电针联合牵引治疗颈椎病患者有更好的临床疗效。
　　综上所述，电针联合牵引治疗椎病，有助于提高患者的临床疗效。但由于纳入的研究方法学质量低，尚需更多设计合理的高质量临床试验加以验证。
　　参考文献
　　[1]肖华强， 刘建， 唐显. 神经根型颈椎病不同治疗方案疗效比较[J]. 中国中医急症， 2004， 13（3）：151-152.
　　[2]杨耀洲， 王冲. 电针治疗神经根型颈椎病的疗效评价[J]. 中医药信息， 2009. 26（4）：69.