抗凝治疗颈动脉夹层及文献复习的案例探讨

　颈动脉夹层（Cervical artery dissection CAD）是指血液通过损伤的颈动脉血管内膜，使血管壁分层，造成血管狭窄、闭塞或形成动脉瘤。曾经认为CAD是一种少见疾病，但随着影像医学的进步及认识水平的提高， CAD已并不少见，据文献报道CAD已成为青年脑卒中的第二位发病原因，在<45岁发卒中患者中，10%-25%源于此因[1]，早期诊断、寻找有效的治疗手段，能避免进一步血管性事件的发生。通过随诊分析一例CAD患者对其进行抗凝治疗取得满意的疗效。
　　1 资料与方法
　　男性48岁患者，农民，以“言语含糊、舌头活动不灵活10天”为主诉入院。伴饮水呛咳及右颈部牵拉痛。既往史：发现“高血压病”史10余年，收缩压常高于200mmHg，不规则服药治疗，平时无明显不适。查体发现声音嘶哑，右舌肌及胸锁乳突肌、斜方肌较左侧萎缩约30%，伸舌右偏，右侧软腭上抬稍无力，右侧咽反射稍迟钝，余神经体征正常，NIHSS评分2分。入院后查头颅CT及CTA未见异常，头颅MRI示：动脉硬化性脑白质改变，心脏彩超示：左室壁肥厚，双肾动脉、肾上腺及颈部血管彩超未见明显异常。血多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇测定无异常、自身免疫抗体检测（一）、血同型半胱氨酸正常。颈部动静脉CTA示：1、右侧颈内动脉上段呈鼠尾状改变，其周缘见新月形低密度影环绕，累及血管长度约2.78cm，右侧颈静脉上段闭塞伴邻近血管代偿。2、左侧颈内动脉上段管腔局限性扩大，管内可见条形分隔成两腔有造影剂充盈。
　　图1a 图1b
　　图1a，b环枢关节层面CTA原始图像显示：右侧颈内动脉中心为造影剂充盈呈高密度影，周围为偏心性新月形低密度影伴轻微造影剂强化或渗出改变；左侧颈内动脉管腔局限性扩大，条形结构将管腔分隔成两腔并见造影剂充盈；右侧颈内静脉上端闭塞，似见轻微造影剂强化。
　　图2a 图2b
　　图2a，b双侧颈内动脉容积再现显示，右侧颈内动脉上部呈鼠尾状造影剂充盈，左侧颈内动脉上部管腔不均匀增粗，似呈螺旋状改变。
　　综合以上考虑双侧CAD，原发性高血压。右侧颈内动脉为责任血管，给予低分子肝素6000IU，皮下注射，q12h，10天后改服华法林2.5mg-5mg，控制INR在2-3之间，并配合降压、改善血液循环治疗。
　　2 结果
　　患者于治疗后的20天言语含糊基本改善，萎缩的右侧舌肌、右胸锁乳突肌、斜方肌肌容积增大，服华法林三个月后临床症状消失，萎缩的肌肉恢复正常。复查脑CTA右颈内动脉正常，左颈内动脉夹层不变。
　　同一层面CTA原始图像显示：治疗后右侧颈内动脉管腔较治疗前明显增大、充盈良好，右侧颈内静脉造影剂充盈较治疗前明显改善。
　　3 讨论
　　CAD的病因可分为外伤性和自发性。外伤性多因颈部突然旋转过度、颈部按摩、颈部手术、车祸或外伤等所致；自发性的则与高血压，肌纤维发育不良、遗传性结缔组织疾病、 近期感染尤其是呼吸道感染等有关。偏头痛、分娩、全身麻醉、有夹层家族史、高同型半胱氨酸血症等也是其发病的高危因素，本例患者经抗凝治疗复查CTA右颈内动脉恢复正常，临床症状消失说明抗凝疗效显著，但仅为1例病例，还需在今后增加治疗例数后再总结。文献报道血管再通多发生在病后2个月内，少数6-12个月再通，本例左颈内动脉夹层还未恢复可能还需要时间。
　参考文献