高压氧治疗失眠症随机对照试验的系统开发策略

　　随着工作紧张与生活节奏的加快，失眠症的发病率逐年升高。由于失眠症（insomnia）常引起躯体不适和生活工作能力下降，故失眠可导致患者出现焦虑、抑郁或恐惧的心理，严重影响生活质量[1]。有研究提示，高压氧（hyperbaric oxygen，HBO）对失眠患者有一定的疗效[2]，但无大样本随机对照研究，高压氧治疗（hyperbaric oxygen therapy，HBOT）失眠症的安全性尚无定论。故本研究查阅相关文献采用系统评价的方法评价HBO对失眠症的疗效及安全性，以便为临床医师选择治疗方法提供最佳证据和途径。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　1.1.1 研究设计 随机对照试验[3]（包括已发表和未发表文献）。
　　1.1.2 研究对象 所有失眠患者均符合《中国精神障碍分类与诊断标准第三版》（CCMD-3）失眠症的诊断标准[4]。
　　1.1.3 干预措施 试验组：HBO+其他治疗；对照组：单用其他治疗。其他治疗定义为除HBO的任何药物和非药物治疗，试验组和对照组所用的其他治疗应该一致。HBO治疗的疗程和参数不限。
　　1.1.4 结局指标 主要指标：失眠的改善。应用匹茨堡失眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[1]评定睡眠质量的改善。次要指标：HBOT的不良反应。
　　1.2 文献检索策略
　　计算机检索PubMed（1966年1月～2013年7月）、EMbase（1974年1月～2013年7月）、EBSCO（1965年1月～2013年7月）、Cochrane 对照试验中心数据库（CENTRAL，1987年1月～2013年7月），中国生物医学文献数据库（CBM，1978年1月～2013年7月）、中国期刊全文数据库（CNKI，1980年1月～2013年7月）、中国科技期刊全文数据库（VIP，1989年1月～2013年7月），英文检索词包括“hyperbaric oxygen”“insomnia”，中文检索词包括“高压氧、失眠”。如PubMed数据库以“hyperbaric oxygen and insomnia”为检索式进行检索。手工检索相关资料及各论文参考文献目录。
　　1.3 数据收集
　　合并检索结果并剔除重复文献，通过阅读文题和摘要排除明显不相关文献，再阅读全文进一步筛检出符合纳入标准的文献。使用统一的数据提取表提取数据，并按照Cochrane系统评价手册进行质量评价（包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结局资料等）。数据收集和分析由两位研究者独立完成并互相核对，如有分歧，通过讨论或由第三位研究者协助解决。若数据缺失，通过与文献作者联系获取相关信息。
　　1.4 统计学处理
　　使用Cochrane RevMan 5.0软件进行Meta分析，分类资料采用相对危险度（RR）和95%CI表示效应量大小，定量资料用均数差（MD）或标准化均数差（SMD）表示效应量大小，对所纳入的研究根据临床是否具有同质性进行亚组分析，且采用χ2检验分析各研究结果间的统计学特异性，当亚组内各研究结果间存在统计学同质性，若P≥0.1，I2<50%，表明异质性不明显，选用固定效应模型进行合并分析；若P<0.1，I2>50%，表明异质性明显，可采用随机效应模型进行合并分析，若异质性过于明显，则需进一步分析异质性原因和来源，必要时进行亚组分析、敏感性分析。
　2 结果
　　2.1 纳入试验特征
　　初检出相关文献54篇，通过阅读文献题目及摘要排除18篇，进一步阅读全文及挑选符合纳入标准的试验进行复筛后最终纳入5个试验共429例患者[5-9]。所有5个试验均在我国进行，均对试验组和对照组的基线情况（包括年龄、性别或病情严重程度）进行了比较。5个试验描述了患者接受HBO时发病的病程，最短10 d，最长3个月。HBO治疗每个疗程大多数为10 d左右，持续2～3个疗程。每个疗程无间隔期。疗效判定时间10～90 d，大部分疗效判定在疗程结束时，即30 d左右。其中有1个研究在治疗后3个月行疗效判定。文献筛选流程及结果见图1，纳入研究的基本特征见表1。
　　图1 文献筛选流程及结果
　　5个研究（429例）均为开放对照试验，无安慰剂对照。4个研究的试验组为HBO加一种苯二氮■类药或HBO加人参归脾丸，对照组为人参归脾丸或同一苯二氮■类药物，使用的苯二氮■类药物分别为艾司唑仑、阿普唑仑。
　　2.2 纳入研究的方法学和质量评价
　　2.3.1 疗效分析 3个试验均采用治疗前后患者PSQI评分情况判定疗效，刘应生等的研究采用PSQI量表的五个时间点却未采用PSQI总分判定疗效故剔除。剩余2个试验的Meta分析结果显示，两组差异有统计学意义[MD=3.59，95%CI（1.95，5.23）]，提示HBO组治疗失眠患者PSQI评分疗效优于对照组，结果提示HBO联合常规治疗优于单用常规治疗。由于纳入文献数量较少，故未作漏斗图分析发表偏倚（图2）。
　　图2 采用PSQI指数评定量表评定治疗失眠症状改善的Meta分析
　　3个研究采用治疗前后睡眠时间的延长及伴有焦虑或抑郁时间的缩短作为量效指标，HBO治疗有效率作二分类变量，显示试验组与对照组差异有统计学意义疗优于单用常规治疗。同样由于纳入文献量太少故未作漏斗图分析。
　　图3 采用二分类变量评定量表评定治疗失眠症状改善的Meta分析
　　2.3.2 不良反应分析 2个试验报道了不良反应相关结果[8-9]，主要是轻中度头昏及轻中度中耳气压伤等，均无严重不良事件发生。另外3个试验未报道不良反应相关信息。
　　3 讨论
　　失眠症是一种以睡眠时间和（或）睡眠质量不满意并影响社会功能的睡眠障碍[10]，包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏或白天困倦。失眠可引起患者焦虑、抑郁或恐惧的心理，严重影响身心健康和生活质量，并能加重或诱发心悸、眩晕、头痛等疾病，给人们带来长期的痛苦[11]。
　　失眠症的病因复杂，往往由多种因素综合作用引起。躯体疾病或服用药物可以影响睡眠，如消化不良、头痛、背痛、关节炎、心脏病、糖尿病、哮喘、鼻窦炎、溃疡病或服用某些影响中枢神经的药物。其次是精神原因，如自觉压力很大、过度忧虑、紧张或焦虑、悲伤或抑郁、生气，容易出现睡眠问题。生活方式引起睡眠问题也很常见，如饮用咖啡或茶叶、晚间饮酒、睡前进食或晚饭较晚造成腹胀、大量吸烟、睡前剧烈的体力活动、睡前过度的精神活动、夜班工作、白天小睡、上床 时间不规律、起床时间不规律。环境因素，如吵闹的睡眠环境、睡眠环境过于明亮、污染、过度拥挤。大部分失眠症患者伴有不同程度的焦虑与抑郁，患者逐渐走入失眠-抑郁-失眠更严重-抑郁更严重的恶性循环。
　　HBOT是指在超过一个大气压的环境中吸入纯氧以治疗疾病的一种物理治疗。该治疗方法无创，无明显毒副作用，安全性高，广泛应用于临床各种缺血缺氧性疾病及感染性疾病。在常规治疗的基础上联合HBOT，旨在观察高压氧联合综合疗法对失眠患者睡眠的改善。近期动物实验表明，HBO有抗抑郁作用[12]，同时对治疗失眠症有效。
　　HBOT失眠症，改善睡眠质量、降低焦虑指数的作用机制可能有以下几方面[13]：①HBOT能提高氧分压、增加血氧和组织氧含量，提高氧的弥散率和有效弥散距离；②HBOT能调节细胞内NO的生成，提高抗氧化酶活性，清除自由基，改善脑代谢、恢复脑功能；③HBOT能提高脑内氧分压，增强大脑皮质的内抑制过程；④提高氧细胞的有氧代谢率，增强葡萄糖的利用，加速能量的合成，增强脑细胞的功能与活性，促使失调的脑细胞功能得到恢复[14]；⑤HBOT可使椎动脉血流增加，提高网状结构和脑干氧分压，有效改善大脑皮质的内抑制过程弱化现象，增强对皮质下自主神经功能的调节和控制，促进疾病的恢复[15]。
　　以高压氧和失眠症为关键词查阅多个数据库，可找到多篇文献报告高压氧联合药物治疗较单纯药物治疗后PSQI评分改善更明显，但各个研究样本量均偏小。本研究充分查阅相关文献后最终纳入5个试验，共429例患者，系统评价HBO对失眠症的疗效及不良反应的情况。
　　该系统评价发现，5个试验均为开放对照试验，无安慰剂对照，所有试验均属于质量较低文章。Meta分析发现，合并PSQI数据后，数据异质性大，I2>75%，使用随机效应模型。比较两组失眠症状的改善，治疗组PSQI评分较对照组明显降低。产生异质性的主要原因：①纳入文献质量低，未进行合理的随机盲法及分析；②纳入研究病情严重程度差异较大，如PSQI量表评分时间及类别各异，不易于统计；③所有研究均未进行长期随访。
　　本研究纳入试验中，仅有2个试验报道了不良反应的相关结果，主要是轻中度头昏及轻中度中耳气压伤等，均无严重不良事件发生，另外3个试验未报道不良反应相关信息，该结果提示，HBOT失眠症不良反应较少，安全且患者易耐受。但是由于大部分研究未报道不良反应，有待设计更加严密的研究证实。
　　综上所述，基于当前证据，HBOT失眠症可改善PSQI评分，对失眠有一定的疗效，目前未观察到严重不良反应。但由于纳入研究质量均偏低，有必要进一步开展高质量、大样本随机对照试验评价其疗效和安全性。
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