利奈唑胺和万古霉素治疗重症感染的疗效的问题

　近些年革兰阳性球菌感染率在逐步提升，目前已经成为院内获得性及社区获得性感染的重要致病菌[1]，并且感染率逐年上升，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的感染，治疗困难，死亡率高，是临床治疗的一大难题[2]。治疗重症革兰阳性球菌感染主要药物有利奈唑胺和盐酸万古霉素，通过对利奈唑胺和盐酸万古霉素在临床应用中的分析回顾，比较利奈唑胺和盐酸万古霉素注射液的起效时间、病原菌的清除率和临床上的安全性，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料
　　选取黄河中心医院重症医学科2009年10月～2013年2月的重症革兰阳性球菌感染患者41例，临床上出现高热、呼吸急促、血压下降等感染性休克的症状，排除低血容量性休克及心源性休克，有明确的细菌学培养结果。在治疗重症革兰阳性球菌感染前肾功能指标、血小板计数均在正常范围。所有患者均采取常规治疗，另外加用利奈唑胺治疗21例，年龄28～84岁；加用盐酸万古霉素治疗20例，年龄32～79岁。感染分类如下：呼吸系统感染25例，神经系统感染8例，泌尿系感染4例，皮肤和软组织感染2例，消化系统感染2例。病原菌送检的标本分别为经气管插管抽取的痰液或者经口腔严格消毒后留取的痰液、皮肤和软组织感染处的分泌物、血液、脑脊液、尿液、粪便，所有标本的采集均符合标本留取的无菌洁净原则；且细菌培养及药物敏感试验均显示对盐酸万古霉素注射液、利奈唑胺均敏感；两组患者的原发病主要为肺部感染和脑血管疾病为主，在治疗原发病过程中合并消化系统、泌尿系统等感染。随机分为A组和B组，A组（利奈唑胺组）21例，B组（注射用盐酸万古霉素组）20例，两组患者的性别、年龄、病史等基础资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
　　1.2 治疗方法
　　两组患者在以治疗原发病为前提，并且在维持内环境稳定的基础上分别给予利奈唑胺（商品名：斯沃，规格：600 mg/300 mL，辉瑞公司），600 mg/次，每日两次静脉滴注和盐酸万古霉素注射液（商品名：稳可信，规格：500 mg/支，礼来苏州制药），500 mg/次，每日3次静滴，治疗时间均为10 d。两组患者均给予充分的稀释痰液、排痰、抗常规革兰阴性菌的感染、营养支持、维持出入量的平衡、提高免疫力等治疗，并定期（治疗后3 d、7 d和10 d）监测并记录患者的体温、白细胞总数、血小板总数、肾功能指标、影像学检查和病原菌培养，记录患者对药物的不良反应。
　　1.3 临床效果的评价标准
　　参照卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》[3]的疗效标准，将临床疗效分为4级：痊愈、显效、进步、无效。痊愈：体温正常，呼吸平稳、肺部啰音消失、白细胞总数恢复正常，血压平稳，细菌培养结果连续3 d至少3次以上均为阴性；显效：体温有所下降，呼吸较治疗前平稳，肺部啰音减少，细菌培养1次以上阴性，血压逐步升高，血管活性药物明显减量，患者一般状况有所改善；进步：全身感染的症状及体征部分得到改善；无效：体温无降低甚至升高，呼吸道症状改善不明显或者加重，感染性休克加重。将上述痊愈、显效、进步总称为有效。
　　1.4 安全性评估
　　观察治疗过程中出现的药物过敏、肾功能急性损伤、血小板减少、牙龈出血等不良反应进行安全性评估。记录因严重不良反应而停药的患者例数。
　　1.5 统计学处理
　　采用软件SPSS11.0进行处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者治疗有效率、对血小板的影响、细菌转阴率方面的比较
　　见表1。利奈唑胺组21例患者经治疗后17例细菌转阴，细菌转阴率为80.95%；盐酸万古霉素注射液组患者经治疗后细菌转阴16例，细菌转阴率为80.00%。利奈唑胺组21例患者在治疗10 d内血小板明显减少（低于正常或者较治疗前减少25%）7例，发生率33.33%；盐酸万古霉素注射液组患者在治疗10 d内血小板明显减少7例，发生率35.00%。两组患者治疗有效率、对血小板的影响及细菌转阴率比较，差异无统计学意义（χ2=1.235、0.873、2.461，P均> 0.05）。
　　表1 两组患者治疗有效率比较
　　2.2 两组患者治疗的起效时间、对肾功能指标的影响比较
　　两组临床起效（患者体温下降、白细胞计数降低、血管活性药物减量、血压升高）时间：利奈唑胺组为1～3 d，盐酸万古霉素注射液组为3～7 d。两组肾功能指标恶化（治疗3 d）例数：利奈唑胺组2例，发生率9.52%；盐酸万古霉素注射液组5例，发生率25.00%。两组患者肾功能指标恶化（治疗10 d）例数：利奈唑胺组3例，发生率14.28%；盐酸万古霉素注射液组8例，发生率40.00%。两组患者治疗的起效时间、对肾功能指标的影响比较，差异有统计学意义（t=2.356，χ2=6.235、4.353，P < 0.05）。见表2。
　　表2 两组患者治疗的起效时间及肾功能指标恶化情况比较
　　3 讨论
　　在重症医学科里对于革兰阳性菌的重症感染目前主要药物是万古霉素和利奈唑胺。万古霉素是一种糖肽类抗生素，在过去常应用于革兰阳性球菌的治疗，随着日本在1997年首例对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌进行报道后，该现象也越来越多地被人们发现，并且万古霉素有较差的组织渗透性，在葡萄球菌中最低抑菌浓度不断增加且需要静脉注射给药等。另外利奈唑胺存在很好的组织、体液穿透性，在肺组织、皮肤、肌肉组织等中有较高浓度，近年有研究显示，利奈唑胺对脑脊液 有良好的渗透力[1]。也有应用利奈唑胺治疗MRSA所致中枢神经系统感染成功的报道，尽管美国FDA目前为止并没有批准其治疗此类感染，但2011年美国感染病学会（IDSA）关于MRSA治疗指南已经将利奈唑胺列为由MRSA所导致中枢神经系统感染治疗的药物之一[7-9]。本研究在临床治疗过程中也遇到3例脑出血经微创术后发热、脑脊液培养证实由MRSA所致中枢神经系统感染，应用利奈唑胺常规量治疗3 d，体温明显下降，其他临床症状也得到缓解，连续应用10 d生命体征平稳转出重症监护病房的。盐酸万古霉素注射液对肾功能损伤在很多资料上均有报道，本研究也得出结论，对于重症革兰阳性菌感染患者治疗3 d肾功能恶化，盐酸万古霉素注射液组和利奈唑胺组比较差异有统计学意义。本文患者治疗中出现血小板减少，两组差异无统计学意义。尽管也有一些文献报道利奈唑胺长期应用对骨髓有抑制作用，本文患者因为一些客观因素（如：经济因素、患者入住重症监护室的时间等）存在没有能长期应用及观察，没有足够证据证明两组对血小板的影响有明显差异性，笔者考虑利奈唑胺组患者出现的肾功能改变及血小板的变化与患者全身的感染有关，不能单纯认为是药物性作用[10]。
　　本研究初步认为利奈唑胺与盐酸万古霉素注射液相比在治疗重症革兰阳性菌感染的患者中有更好的临床效果，可迅速、有效缓解感染症状，清除病菌，且不良反应较轻微，安全性好，很适合在重症医学科争分夺秒的抢救中应用。但本文为回顾性研究，研究样本量不大，因此结果的可靠性还需要在今后的临床实践中进一步去被证实。
　　[参考文献]
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