甲钴胺、硫辛酸和高压氧治疗糖尿病周围神经病

　　糖尿病周围神经病变（diabetic　peripheral　neuropathy，DPN）为糖尿病常见的并发症之一。主要表现以患者肢体远侧对称性神经病变，四肢出现麻木、疼痛、痛觉过敏等感觉，严重者可发生肌无力表现，这些症状不同程度的影响患者生活质量。有关DPN病理机制非常复杂，目前仍未完全清楚，但现有研究表明，DPN的发生与长期高血糖导致的代谢障碍、微循环异常、氧化应激增强有关[1]。另外，DPN患者也存在自身免疫紊乱，这些多种因素的共同作用导致了DPN的发生[2]。
　　目前对于DPN尚缺乏特异性的治疗方法，临床上治疗以控制血糖为治疗基础，辅以各类药物进行综合治疗。常用药物为纠正代谢紊乱药、神经营养药物、拮抗氧化应激药等。另外一些新的治疗方法也逐渐运用于临床中，如高压氧，针灸治疗等。甲钴胺、α-硫辛酸分别为抗代谢紊乱和抗氧化应激药物，其效果在临床上得到不断的验证，而高压氧为较新的治疗方法，本文就这三种治疗药物（方法）的研究进行综述如下。
　　1　甲钴胺治疗DPN
　　甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，参与一碳单位循环，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的转甲基反应过程中起重要作用[3]。与普通维生素B12的区别是在中央钴分子上结合了一个甲基基团，可参与物质的甲基转换，特别是促进构成髓鞘的卵磷脂的合和轴索及髓鞘的形成，并可直接进入神经细胞，刺激轴浆蛋白质合成，促进神经细胞轴突受损区域再生，使受损的神经组织修复加快，从而恢复神经的正常传导[4]。
　　目前临床上已较少单独使用甲钴胺对DPN进行治疗。通常在降糖治疗方案的基础上甲钴胺联合其他一些中药或西药进行治疗。王玉梅等将96例DPN患者随机分为治疗组48例和对照组48例。在控制血糖血脂等治疗的基础上，治疗组采用依帕司他联合应用甲钴胺，对照组单用甲钴胺，8周后比较2组治疗前后症状、体征变化及神经传导速度。结果：治疗组总有效率87.50%，明显优于对照组64.58%（P　<　0.01）；正中、腓总神经传导速度（MNCV和SNCV）两组间和组内进行比较均有显著差异（P　<　0.05）。
　　2　α-硫辛酸治疗DPN
　　α-硫辛酸是一种氧化应激的强效抑制剂，具有氧化还原双向功能。α-硫辛酸在丙酮酸脱氢酶利用和戊二酸脱氢酶-线粒体酶系复合物的生物转化中起作用，经过一系列生物转化后，α-硫辛酸转化为还原型二氢硫辛酸，后者也是强抗氧化剂之一[8]。α-硫辛酸和还原型二氢硫辛酸可清除体内的多种活性氧介质，同时还能促进其他抗氧化剂的再生，抑制神经细胞内的氧化应激状态，改善营养神经血管血流，提高Na+-K+-ATP活性等机制，减轻炎症因素对神经细胞的损伤，从而有效缓解DPN的临床症状[9]。
　　张瑞清等[10]将60例DPN患者随机分成两组，对照给以甲钴胺治疗；治疗组在对照组的基础上，每日静脉滴注仅硫辛酸600　mg治疗。治疗3周后，治疗组临床疗效较对照组改善明显（93.3%　vs.　66.7%，　P　<　0.05）。运动神经传导速度和感觉神经传导速度方面，治疗组与对照组均较治疗前提高（P均<0.05），但治疗组提高更明显（P均<0.01）。唐果等[11]运用Meta分析方法，对α-硫辛酸治疗DPN的临床效果进行评价。对单独使用α-硫辛酸治疗和应用甲钴胺等药物治疗的随机对照试验进行Meta分析。结果：共纳入7篇文献，α-硫辛酸治疗DPN的疗效高于对照组，无明显不良反应（RR=1.31，95%　CI：1.2-1.45）。饶建华等[12]观察灯盏花素联合α-硫辛酸治疗DPN的疗效，使用α-硫辛酸治疗4周后，患者的临床疗效、神经传导速度改善均明显优于单独使用甲钴胺治疗的患者（P　<　0.05）。叶夏云[13]研究硫辛酸联合神经生长因子治疗能够显著提高DPN患者的神经传导速度。吴荷梅等[14]观察硫辛酸联合胰激肽原酶治疗DPN的效果。结果显示DPN患者症状、体征、感觉及运动神经传导速度均较单独使用硫辛酸治疗有明显改善。
　　3　高压氧治疗DPN
　　高压氧治疗DPN的机制在于高压氧能够有效缓解神经组织缺氧状态，促进受损神经尽早恢复[15-17]，主要表现在：高压氧治疗能提高循环中的氧分压，增加血氧及组织中氧含量，促进组织的有氧代谢，这个过程可消耗大量的葡萄糖，从而可在一定程度上降低血糖。高压氧还可以改善微循环与细胞代谢，有利于胰岛功能的恢复，提高外周组织对胰岛素敏感性，减少胰岛素的用量。高压氧通过提高超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT）、谷胱甘肽过氧化物-谷胱甘肽（GSH）的含量，加强清除自由基和抗氧化的能力，减少炎性因子对神经细胞的损伤。高压氧还可增强迷走神经张力，减使体内抗胰岛素物质的产生。高压氧还能减少体内痛性炎性介质的释放，缓解疼痛症状。
张斌等[18]将96例糖尿病并发周围神经炎患者随机分为对照组和观察组各48例，两组均给予常规对症支持治疗。对照组在此基础上加用舒血宁注射液治疗，观察组在对照组基础上，加用高压氧治疗。经过3个月治疗后，观察组总有效率明显高于对照组（P　<　0.05），且积分变化百分比也明显低于对照组（P　<　0.05）。张希玉等[19]将DPN患者63例随机分为两组，对照组32例，给予维生素B1、甲钴铵等常规治疗。治疗组31例，在对照组治疗的基础上加用高压氧，每日1次，共30次。每次在高压氧舱内停留100　min，中间休息10　min，观察两组治疗前后的临床症状及神经传导速度的变化。治疗结束后治疗组有效率显著高于对照组（80.6%　vs.　31.2%，　P　<　0.05），且治疗组神经传导速度的改 善程度显著高于对照组（P　<　0.05）。汤涌等[20]将临床入选142例2型DPN患者分为对照组和研究组，每组71例，两组均采取严格控制血糖治疗，其中对照组加用甲钴胺治疗，而研究组在对照组的基础上加用高压氧治疗。在治疗结束后，研究组的运动神经和感觉神经的传导速度较对照组明显增快（P　<　0.05），胆固醇、甘油三脂、血浆黏度、全血低切还原黏度以及随机血糖水平均较对照组明显改善（P　<　0.05）；　治疗组有效率显著高于对照组（85.92%　vs.　63.38%，　P　<　0.05）。
　　4　小结及展望
　　尽管高血糖为DPN发病的重要基础，但单纯的严格控制血糖并不能完全治疗DPN。另外由于DPN的发病机制仍未完全清楚，因此临床仍缺乏特异的治疗方法，目前临床上认为对于DPN的治疗应根据患者的病情特点，选用合适的药物才能达到理想的治疗效果。由于仅依靠单种药物的治疗效果较差，因此联合多种药物（方法）进行治疗成为DPN治疗的趋势。随着人民对DPN发病机制的深入了解，相信今后可以研制出更有效的药物治疗DPN。
　　[参考文献]
　　.　Am　Soc　Nephrol，2003，14（3）：S233-236.
　　[2]　King　RHM.　The　role　of　glycation　in　the　pathogenesis　of　diabetic　polyneuropathy[J].　Clim　Pathol　Mol　Pathol，2001，54（6）：400-408.
　　[3]　Gruber　K，　Puffer　B，　Krutler　B.　Vitamin　B12-derivatives-enzyme　cofactors　and　ligands　of　proteins　and　nucleic　acids[J].　Chem　Soc　Rev，　2011，　40（8）：4346-4363.
　　[4]　Zhang　YF，　Ning　G.　Mecobalamin[J].　Expert　Opin　Investig　Drugs，　2008，17（6）：953-64.
　　[5]　王玉梅，　宋宏.　甲钴胺联合凯时治疗糖尿病周围神经病变效果观察[J].　黑龙江医药科学，2012，35（2）：　25-26
　　[6]　王妮娜，曾晓聪.　复方血栓通胶囊与甲钴胺联合治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察[J].　临床合理用药杂志，　2012，5（15）：　72-73.
　　[7]　刘鹏，王尚珍，魏学娟.　依帕司他与甲钴胺联合治疗糖尿病周围神经病变疗效观察[J].　中国实用神经疾病杂志，　2012，15（4）：　15-17.
　　[8]　Harding　SV，　Rideout　TC，　Jones　PJ.　Evidence　for　using　alpha-lipoic　acid　in　reducing　lipoprotein　and　inflammatory　related　atherosclerotic　risk[J].　J　Diet　Suppl，　2012，　9（2）：116-127.
　　[9]　Goraca　A，　Huk-Kolega　H，　Piechota　A，　et　al.　Lipoic　acid　-biological　activity　and　therapeutic　potential[J].　Pharmacol　Rep，　2011，63（4）：849-858.
　　[10]　张瑞清.　α硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变效果观察[J].中国综合临床，2012，28（6）：　614-616.
　　[11]　唐果，　张蕾，　曹秀堂.　α-硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变的Meta分析[J].中国药物应用与监测，　2012，9（1）：　12-15.
　　[12]　饶建华.　灯盏花素联合α-硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变的疗效[J].实用糖尿病杂志，2012，8（2）：　22-23.
　　[13]　叶夏云，罗晓红，戴永利.硫辛酸联合神经生长因子治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察[J].军医进修学院学报，2011，32（12）：1226-1227，1276.
　　[14]　吴荷梅.　硫辛酸联合胰激肽原酶治疗糖尿病周围神经病变68例[J].　中国现代医生，　2012，50（8）：　155-156.
　　[15]　Tiaka　EK，　Papanas　N，　Manolakis　AC，　et　al.　The　role　of　hyperbaric　oxygen　in　the　treatment　of　diabetic　foot　ulcers[J].　Angiology，　2012，　63（4）：302-314.
　　.　Antioxid　Redox　Signal，　2008，　10（11）：1869-82.
　　[17]　McMillan　G，　Glover　M.　The　clinical　and　economic　potential　of　hyperbaric　oxygen　therapy　in　the　treatment　of　diabetic　ulceration　and　other　conditions[J].　Int　J　Low　Extrem　Wounds，　2007，　6（3）：130-138.
　　[18]　张斌.　高压氧配合药物治疗糖尿病性周围神经炎96例[J].　陕西医学杂志，　2012，（5）：　583-584.
　　[19]　张希玉，敬素清.　高压氧治疗糖尿病周围神经病变的疗效观察[J].　现代医药卫生，　2012，28（6）：　862-863.
　　[20]　汤涌，张红梅.　高压氧联合甲钴胺治疗2型糖尿病周围神经病变的临床效果研究[J].　西南国防医药，　2012，22（3）：255-258.