舒芬太尼、曲马多分别联合罗哌卡因应用的方式

摘 要 目的：总结舒芬太尼、曲马多分别联合罗哌卡因应用于6岁以下小儿术中术后镇痛的病例，评价其镇痛效果，不良反应及安全性。方法：A组骶管0.5%罗哌卡因；B组0.5%罗哌卡因+曲马多1mg/ml；C组0.5%罗哌卡因+舒芬太尼0.8μg/ml；注药容积近似1ml/mg。结果：术后2小时各组的镇痛效果差异无显著性，而在术后4.6小时时间点B、C两组明显优于A组；在8、12小时时间点，B、C两组的镇痛效果明显优于A组，恶心呕吐发生的情况B、C组明显高于A组。各组之间其他不良反应的情况无显著性差异。无1例尿潴留。轻度皮肤瘙痒仅在C组发生。无异常行为的发生，仅在C组1例发生。结论：舒芬太尼、曲马多与0.5%罗哌卡因联合小儿骶管注入，术中术后的镇痛效果，安全性俱佳，但舒芬太尼优于曲马多，可安全用于小儿术中术后镇痛。
　　关键词 舒芬太尼 曲马多 罗哌卡因 小儿 镇痛doi：.1007-614x.2012.30.033
　　资料与方法
　　全组患者60例，ASA Ⅰ级，年龄1～6岁，无心肺疾患。行择期下腹部手术。其中腹股沟疝修补术34例，鞘膜翻转术26例，患儿入手术室之前均肌注氯胺酮6mg/kg。行基础麻醉，待意识消失后，在侧卧位下行垂直入路骶管穿刺，以注气实验确定穿刺成功。待睾丸反射消失或10分钟后开始手术。术中镇静维持0.075mg/kg咪唑安定静脉注射，若患儿术中发生体动，10～20mg氯胺酮静注。术中常规吸氧，监测心电，血压，脉搏，血氧饱和度。随机分为3组，每组20例：A组骶管注入0.5%罗哌卡因，B组0.5%罗哌卡因+曲马多1mg/ml；C组0.5%罗哌卡因+舒芬太尼0.8μg/ml；注药容积近似为1ml/mg。
　　麻观察指标：术毕，送入监护室。2小时左右患儿清醒后送回病房，分别手术后2、4、6、8、12小时随访记录以下指标：①各时间点的呼吸频率和幅度，心率，血氧，血压。②用客观疼痛评分法（OPS法）评定镇痛效果：OPS法包括患儿有无哭闹，兴奋，肢体运动情况和感觉疼痛的部位等五项指标，每项各0～2分，总分10分，当OPS评分74分时停止观察。③用改良的bromage评分评定患儿的运动功能：1分：完全阻滞（不能屈曲踝膝关节）；2分：接近完全阻滞（仅能屈曲踝关节），3分：部分阻滞（仅能屈曲膝关节）；4分：可察觉的髋关节功能减弱；5分：仰卧时髋关节可完全屈曲；6分：站立时膝关节可部分屈曲。④记录术后24小时的恶心呕吐发生率。5记录各组术后其他不良反应和异常反应的情况（如行为异常，尿潴留、皮肤瘙痒、清醒后再嗜睡等）的发生率。
　　结 果
　　3组患儿在年龄、体重、骶管给药计量、手术时间等方面的差别无显著性，术中补救性氯胺酮的应用A组明显高于B、C两组。恶心呕吐发生情况B、C两组明显高于A组。各组之间皮肤瘙痒、尿潴留、行为异常、术后清醒再嗜睡等情况的发生的差异无显著性。无1例发生尿潴留。轻微皮肤瘙痒仅在舒芬太尼组发生，无行为异常的发生，仅在舒芬太尼组有1例术后清醒再嗜睡的发生，术中术后各组患儿无低氧血症，低血压等呼吸循环抑制情况。运动阻滞的情况各组发生轻微，修改的bromage评分均5分，术后2小时各组的OPS评分无显著性差异，而在术后4、6、8、12小时时间点B、C两组OPS评分明显低于A组，术后2小时各组的镇痛效果无显著性差异，而在术后4、6、8、12小时时间点B，C两组明显优于A组。
　　讨 论
　　有研究表明，小儿的疼痛症状及其感受不仅伤害了其身心健康。对其心理发育和对成年后对疼痛的反应有很大的影响，可造成神经系统结构和功能的持久性改变，甚至继发其他系统和器官的疾病，因此，研究小儿术后镇痛很有必要。本方法采用垂直进针法（改良法骶管穿刺）克服了骶管穿刺的弊病，不但成功率高而且操作简单，安全性更高。小儿骶管镇痛最常用的药物是阿片类药物，这些方法和药物能产生很好的镇痛效果，但最大的弊端是局麻药单次注入，镇痛时间短，优于感染的顾虑和不便于管理，骶管置管连续镇痛的应用很少，即使应用长效局麻药布比卡因也仅能提供4～8小时的镇痛时间，但有运动阻滞发生率高，心血管毒性大等缺点。不同药物与局麻药联合应用成为延长小儿骶管镇痛时间的主要方法之一，阿片类药物硬膜外应用镇痛时间延长的主要原因是与硬膜外腔的脂肪组织，其他低灌注组织结合。与这些组织结合的药物缓慢释放，镇痛时间延长，因此硬膜外应用阿片类药物计量相对少成为硬膜外镇痛的主要特点，如吗啡硬膜外镇痛的计量仅为静脉应用的1/8，本试验中阿片类药物用量相对大是因为舒芬太尼等脂溶性较高的阿片类药物优于在硬膜外腔大部分与脂肪结合，硬膜的通透率低，而且在脊髓易与磷脂结合，渗透到灰质的很少，即脂溶性阿片类药物在脊髓水平的利用率低[1]，因为硬膜外单次注入需较大的剂量才能产生理想的镇痛效应。Grantini LA推荐芬太尼硬膜外单次注入的剂量3～10μg/kg[2]。Gohen等人[3]认为，芬太尼与舒芬太尼分别联合0.1%布比卡因用于剖宫产术术后镇痛的效价比2.5：1。
　　本试验结果证明，1～6岁小儿骶管联合注入0.5%罗哌卡因和0.8μg/ml舒芬太尼的术后镇痛效果和时间明显优于应用单纯0.5%罗哌卡因。脂溶性阿片类药物硬膜外应用镇痛时间的长短可能取决于以下因素：脂溶性越强，在硬膜外腔与脂肪结合的越多，能发挥更大缓释作用，镇痛时间延长。再者与阿片类受体的结合力越大，镇痛的效果越明显，时间延长，舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的两倍，与阿片受体的结合力是芬太尼的7.7倍。因此本试验中舒芬太尼组有更大的镇痛时效。曲马多虽是弱阿片受体激动剂，其与罗哌卡因联合应用比罗哌卡因单独骶管内应用有更佳的镇痛时效[4]。本试验与0.5%罗哌卡因联合骶管注入的术后镇痛时效与舒芬太尼相近，次结果再次证实了Gunes的结论[5]。曲马多组的镇痛时效与舒芬太尼相近，但其恶心呕吐的发生率却明显高于其他组，曲马多与0.5%罗哌卡因联合骶管应用时 恶心呕吐发生的原因不详。舒芬太尼的恶心呕吐发生率低是因为骶管单次注入主要通过脊髓机制发挥镇痛作用与脊髓背侧根部中枢神经的阿片受体结合产生术后伤害性作用，其脂溶性高，在脑脊液清除率高，向头侧扩散少，对中枢作用小。
　　综上所述，小儿骶管舒芬太尼、曲马多与罗哌卡因联合单次注入可延长镇痛时间，镇痛效果好，但舒芬太尼与罗哌卡因联合应用的恶心呕吐发生率低，舒芬太尼与罗哌卡因联合小儿骶管注入术中、术后的 镇痛效果，安全性俱佳，可安全用于小儿术后镇痛。
　　参考文献
　　1 安钢，主编.婴幼儿麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2002：580.
　　2 J.C De Mey J Stroble J，Poelaert，et in fuence of Sufentanil and/or clonidine on the duration of analgesia after a caudal block for hypospadias repair surgry in an Journal of Anesthesiology，2000，17：379-382.
　　3 Clohen S，Cano reia M，Columb m analgesic does of fentanyl and sufentanil for epidural analgeseia in the first stage of first labor Anesth Analg，2003，96：1178-1182.
　　4 Coda BA，Brown MC，Schaffer R，et cology of epidural fentanyl alfentanil and sufentanil in volunters Anesthesiology，1994，81：1149-1161.
　　5 MD M，Secen MD，et ison of caceal ropiracaine ropivacaine plus ketamine and ropivacine plus tramadol administration for postoperative analgesia in children Pediatric Anesthesia，2004，14：557-563.