儿童肺炎支原体肺炎的危险因素的实证探讨

[摘要] 目的 探讨儿童肺炎支原体肺炎（MPP）区别于普通肺炎（非MPP）的临床危险因素。 方法 采用自行设计的问卷收集88例MPP和101例非MPP的资料，采用单因素和多因素非条件Logistic回归方法筛选危险因素。结果 年龄（OR=1.462）、IgM抗体阳性（OR=2.243）、结节影（OR=2.724）、磨玻璃样影（OR=3.369）、树芽征（OR=12.954）均为MPP发病的危险因素。 结论 肺炎支原体是儿童下呼吸道感染的重要病原体，与普通肺炎鉴别诊断时，早期考虑影像学检查结果，晚期可依据IgM抗体检测结果进一步确诊。
　　[关键词] 肺炎支原体肺炎；危险因素；儿童
　　[中图分类号] R725.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）28-0020-02
　　肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia，MPP）是由肺炎支原体（mycoplasma pneumomiae，MP）引起的呼吸道和肺部急性炎症，常并发肺外多种系统的损害，主要累及消化、心血管、泌尿及神经系统等[1]，是儿童时期肺炎或其他呼吸道感染的重要病因之一，近年发病有逐年增加的趋势[2]。为研究MPP发病的危险因素，本研究收集了我院儿科2009年1月～2011年8月收治的88例MPP病例，以非MPP病例为参照，比较两组的特征，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集我院2009年1月～2011年8月我院儿科住院部收治的189例经过确诊的儿童肺炎患者，其中MPP组88例，非MPP组101例。MPP组中，平均年龄（7.36±3.59）岁，最小8个月，最大14岁；男52例，女36例；病程1 d～2个月；发病季节分布：春季16例，夏季20例，秋季29例，冬季23例。对照组（非MPP组）中，平均年龄（5.95±2.84）岁，最小6个月，最大13岁；男65例，女36例；病程2 d～2个月；发病季节分布：春季24例、夏季37例、秋季19例、冬季21例。
　　1.2 纳入标准
　　MPP病例符合如下诊断标准：①持续剧烈咳嗽，X线可见肺部斑点或斑片状或大片阴影；②有起病缓慢、早期乏力、头痛、咽痛、中等程度发热，突出症状为阵发性刺激性咳嗽，咳少量黏或浓痰；③血常规白细胞计数正常或稍增高；④血清肺炎支原体IgM阳性。
　　1.3 调查方法
　　自行设计问卷调查表，由专人及时调查病例资料，记录病例的年龄、性别、发病季节、症状、体征、病程、实验室检查结果、X线检查结果等。抗体检测：血清IgG、IgM、CH50和循环免疫复合物CIC，根据MP抗体检测试剂盒（日本富士株氏会社MP抗体检测试剂盒，SERODAMYCOII明胶颗粒法）说明书进行检测。
　　1.4 统计学方法
　　应用SPSS13.0统计学软件进行分析，P< 0.05为差异有统计学意义；先采用单因素Logistic回归分析，再将单因素有意义的变量纳入进行多因素Logistic回归模型，模型筛选采用Stepwise法（逐步回归法）。
　　2 结果
　　2.1 单因素非条件Logistic回归分析
　　以支原体肺炎病例为病例组（y＝1），以非支原体肺炎病例为对照组（y＝0），进行单因素非条件Logistic回归分析，最后有意义的变量有10个：年龄、胸痛、白细胞升高、IgM、大片实变影、斑片状实变影、结节影、磨玻璃样影、树芽征、支气管血管束增粗，见表1。
　　表1 影响支原体肺炎发病的单因素Logistic回归分析结果
　　2.2 多因素非条件Logistic回归分析
　　将单因素有意义的10个变量纳入多因素非条件Logistic回归模型，模型筛选采用Stepwise法，最后有意义的变量有5个，分别为年龄、IgM、结节影、磨玻璃样影、树芽征，均为支原体肺炎发病的危险因素。再将逐步回归的结果建立多因素Logistic回归预测模型，并采用ROC来评价模型效果，发现ROC曲线下面积为0.879（95%CI：0.829～0.930），说明所建立的预测模型效果较好，见表2。
　　3讨论
　　MPP是学龄儿童和青少年常见的肺部感染，发病率高。它主要通过呼吸道的飞沫传播，是引起儿童呼吸道感染的主要病原体之一。随着婴幼儿发病率的增加，对大环内酯类抗生素耐药及合并其它病菌感染，肺外脏器损害增加，严重者可导致死亡，严重影响儿童健康[2]。儿童肺炎支原体肺炎越来越受到重视，国内其发病率约占社区获得性肺炎的10％～30％，而国外文献报道为50％[3]，且有逐年上升趋势[4]。由于肺炎支原体肺炎的病理变化主要是间质性肺炎和急性细支气管炎，通常以头痛、不适、发热和咳嗽逐渐发病，引起支气管炎、肺炎等，也可发生无症状感染，对于轻型感染患者，因为临床症状不明显、影像学检查不典型、诊断不明确，容易导致误诊[5，6]。此外，由于早期未引起足够重视而滥用抗生素治疗，除了不必要的经济负担外，还极容易导致耐药性、药物毒性等严重后果。为此，有必要了解MPP区别于非MPP的临床特征，对于临床鉴别诊断工作有重要的指导意义。
　　影响MPP感染的临床危险因素：① IgM血清抗体，起病2周后，1/2～3/4患者冷凝集素试验出现阳性结果，且滴度越高越具有诊断价值，但是IgM抗体产生较晚，且阳性结果可见于病毒感染和溶血性贫血，其敏感性与特异性不是很理想。随着单克隆抗体免疫应激法、核酸杂交技术和PCR技术的不断发展，以其高效、特异而敏感等优点，对诊断肺炎支原体感染有重要价值[7]。②年龄 年龄因素的OR值为1.462（95％CI：1.190～1.735），是MPP感染的危险因素。本组资料中的MPP感染主要集中在5～9岁年龄段，1岁以下感染者少见，多因素Logistic回归研究结果显示随着年龄增加，MPP感染率也有增加的趋势，与张瑛等[8]报道结果相似。这可能是因为初次感染时多见于婴幼儿，但多为隐性感染，出现临床症状者常为儿童或青少年，为发病的高峰年龄段；初次感染时使幼儿致敏，再次感染时发生I型变态反应产生较重的临床特征。③影像学特征 多因素Logistic回归分析结果显示结节影（OR=2.724）、磨玻璃样影（OR=3.369）、树芽征（OR=12.954）均为危险因素。胸片上肺部X线表现较临床上肺部出现体征早，可表现多样化，但无特异性，肺部浸润多呈斑片状、均匀的模糊阴影，中、下肺野明显，有时呈网状、云雾状、栗粒状或间质浸润，严重者中、下肺结节影、树芽征，少数病例可有胸腔积液[9，10]。胸部CT可早期发现病变，为诊断和鉴别诊断提供线索。
　　综上所述，儿童MPP发病年龄有提前的趋势，影响其发病的临床特征较多，血清学IgM检测仍为早期诊断的主要手段。临床上为了有效鉴别MPP感染和非MPP感染，除了调查病例的一般资料特征、既往接触史、流行病学史等情况，早期可通过影像学检查给予初步判断，晚期（2周后）可通过IgM血清抗体检测给予进一步确诊。在秋冬季节出现阵发性刺激性咳嗽时间较长、治疗效果较差的6～9岁年龄段患儿，尤其是体质较差的患儿，且有支原体接触史者应高度怀疑支原体感染，尽早给予确诊、及时治疗，同时指导家属注意预防。
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