腰硬联合阻滞与硬膜外阻滞用于剖宫产术的比较

摘　要：目的 探讨两种椎管内麻醉方法在剖宫产手术中的临床效果。方法 回顾性分析我院收治的320例行剖宫产术孕产妇的临床资料，其中160例产妇采用了腰麻硬膜外联合麻醉方法(CSEA组)，160例产妇采用了单纯的持续硬膜外麻醉方法(CEA组)。 结果 CSEA 组的麻醉显效时间明显小于CEA组，肌松满意度优于CEA组，且麻醉10 min后低血压例数明显低于CEA组 (P<0.05)；两组孕产妇手术麻醉中不良反应的发生率无统计学意义(P>0.05)。 结论 CSEA 作为一种联合麻醉方法，有着较理想的麻醉效果，同时其术中镇痛效果明显，安全可靠，值得向临床广泛推广。

关键词：腰硬联合麻醉；单纯硬膜外麻醉；剖宫产术

腰硬联合麻醉(CSEA) 是一种联合的椎管内麻醉方法，具有较高的镇痛和肌松作用，已于上世纪九十年代就应用于临床[1]。近年来，随着椎管内麻醉在剖宫产术中的应用不断的完善，CSEA也在临床上得到了更为广泛的推广。本研究选择我院2009年3月至2012年4月收治320例行剖宫产术孕产妇作为研究对象，对CEA(单纯硬膜外麻醉法)和CSEA(腰硬联合麻醉法)两组麻醉方法进行了分析和比较，以探索较为理想的麻醉方法，具体报道如下。

1、资料与方法
1.1 一般资料
   回顾性分析我院2009年3月至2012年4月收治320例行剖宫产术孕产妇的临床资料，其中160例产妇采用了腰麻硬膜外联合麻醉方法(CSEA组)，160例产妇采用了单纯的持续硬膜外麻醉方法(CEA组)。两组均为美国麻醉医师协会(ASA)I-II级，年龄20-35岁，身高157-169cm，体重56-88kg，妊娠37-41周。两组孕产妇的年龄、身高、体重、孕周、等进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。
1.2 方法
   对所有孕产妇进行常规术前禁食6h—8h，产妇行面罩吸氧，建立静脉通道，采用一次性麻醉穿刺包。CSEA组：产妇左侧卧位，并保持头高脚低，手术进行之前20min左右肌注阿托品0.5mg，于L2-3间隙行腰硬联合穿刺成功后置入腰穿针至脑脊液流出通畅，缓慢注入0.5%布比卡因8-10mg，将阻滞平面上界控制于T4-6，退出腰穿针，置入硬膜外麻醉管，胎儿娩出后辅以布托啡诺0.5mg静脉滴注。CEA组：选L1-2间隙进针行硬膜外腔穿刺，观察无回血现象发生，向头端置管3cm，常规给予2%利多卡因试探及负荷剂量，无异常广泛阻滞则注入余量7-10ml，胎儿娩出后辅以布托啡诺0.5mg静脉滴注。两组孕产妇在麻醉前均输入羟乙基淀粉注射液，进入手术室后建立两条静脉通道，并采用pm-9000型监护仪常监测患者心率、血压、血氧饱和度等重要指标。.
1.3 观察指标
   麻醉显效时间为麻醉开始至手术区域痛觉消失的时间段；肌松满意度根据产妇在术中牵拉时有无疼痛、恶心呕吐、腹肌紧张等反应进行判断。
   麻醉1min、5min、10min出现的低血压产妇例数，其中，低于基础血压的30%为低血压，并及时采用麻黄素进行升压治疗；并记录新生儿1min、5min、10min时的Apgar评分。
   密切关注孕产妇术中麻醉产生的各种不适症状和体征，并详细记录各种不良反应。
1.4 统计学分析
　采用 SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验进行分析，计数资料采用卡方检验或确切概率法进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果
2.1 麻醉显效时间和肌松满意度
   CSEA组的麻醉显效时间为(48±12.1)s，明显短于CEA组显效时间(228±29.4)s，且两组差异有明显统计学意义(P<0.05)；麻醉过程中，CSEA组仅2例出现轻度疼痛不适，且无1例产妇出现恶心呕吐和腹肌紧张等不适症状，而CEA组18例产妇出现不同程度的疼痛感觉，14例恶心呕吐，11例为腹肌紧张，两组肌松满意度相比，CSEA组明显优于CEA组，且差异具有明显统计学意义(P<0.05)。见表1。
 

 2.2 各时间段低血压产妇例数及新生儿Apgar评分
　　麻醉1min和5min时，两组间低血压产妇的例数未见明显差别(P>0.05)，但麻醉10min后，CEA组低血压产妇的例数明显高于CSEA组 (P<0.05)；两组新生儿Apgar评分的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
  

2.3 麻醉中不良反应
   麻醉过程中，CSEA组6例患者出现不良反应，CEA组10例患者出现不良反应，两组不良反应的发生率差异无统计学意义( P>0.05)。见表3。
 3、讨论
   近年来，椎管内麻醉已成为我国剖宫产术中最常用的麻醉方法之一，腰硬联合麻醉有着用量小、起效快、效果好、不良反应发生率低等优点，虽然其对血液动力学有着一定程度上的影响，但是若在术前进行扩容或给予麻黄素并加大左侧卧位倾斜度往往可以有效克服这一缺点[2]。一般而言，临床上对腰硬联合麻醉两种穿刺法：同点穿刺法和两点穿刺法。其中，两点穿刺法为L1-2 硬膜外腔置管、L3-4行腰麻等两个平面进行穿刺，此法在置管时对腰麻平面影响较小，但是由于较长的操作时间往往大大增加了患者的痛苦。而且L3-4平面可出现脑脊液流出不畅的缺点，从而影响整体的腰麻效果；而同点穿刺法以L2-3为穿刺平面，单一的穿刺点可以有效避免两点穿刺法的以上缺点[3-4]。因此，同点穿刺法腰硬联合麻醉在临床上应用更为广泛，而本研究中正是采用同点穿刺的腰硬联合麻醉法，并取得了较为理想的麻醉效果。
   本研究结果显示，腰硬联合麻醉的显效时间为(48±12.1)s，明显短于单纯硬膜外麻醉组显效时间；腰硬联合麻醉产妇的肌松满意度明显优于单纯硬膜外麻醉组，这表明腰硬联合麻醉充分发挥了硬膜外麻醉和腰麻的优势，同时也在一定程度上避免了单纯硬膜外麻醉法的相关缺点。据报道，单纯硬膜外麻醉法的失败率和阻滞不全发生率在剖宫产患者中可高达25％[5]，虽然通过加用辅助药可以一定程度上解决该问题，但是这极可能会抑制胎儿的呼吸，而且单纯硬膜外麻醉法需用较大剂量局麻药，大大增加局麻药中毒的危险[6]。此外，两组孕产妇在麻醉过程中不良反应率无统计学意义，这充分显示了腰硬联合麻醉较高的安全性。可能是由于该麻醉方法局麻药量相对较小，从而大大降低了术中麻醉不良反应发生率。
   总之，CSEA 作为一种联合麻醉方法，术中镇痛效果明显，安全可靠，值得向临床广泛推荐。

参考文献
[1]　权淼．腰硬联合麻(CSEA)在产科的应用体会[J]．中国实用医药，2011，6(5)：157-158．
[2]  向德均，向勇，龚进．不同方法的椎管内麻醉用于剖宫产手术的效果比较[J]．临床麻醉，2007，45(2)：56．
[3]  罗南英．不同椎管内麻醉用于剖宫产手术的比较[J]．医学信息，2011，24(8)：5386-5387．
[4]  张玉杰，张丽伟，白金猛．硬膜外阻滞与腰硬联合阻滞在分娩镇痛中的应用比较[J]．中国误诊学杂志，2011，11(24)：5835-5836．
[5]  吴文书．不同椎管内麻醉方法应用于剖宫产手术的效果比较[J]．当代医学，2012，18(15)：96．
[6]　姬世兴．硬腰联合麻醉在剖宫产手术中的临床观察[J]．当代医学，2011，17(10)：66．