颈前路术中、术后并发脑脊液漏的处理

摘　要：目的 探讨颈椎前路术中术后手术并发CSFL的治疗。方法 2005年9月至2011年6 月共行颈椎前路手术651例。术中、术后共发生CSFL27例，男：19例，女：9例；年龄22-68岁，平均56岁。所有患者均前路右侧横切口或者斜切口入路。结果 术中发现CSFL22例。分别给予缝合漏口，组织筋膜片覆盖，生物胶封堵等处理，22例中18例术后无CSFL，4例术后仍出现CSFL，术中没发现而术后出现CSFL病例5例，术后共9例仍存在CSFL。在确认CSFL存在并连续两天体温正常，切口无红肿，引流脑脊液连续2天早，中，晚各2次培养无菌生长后拔出引流管，采用颈部前方两侧绷带卷压迫，弹力绷带加压固定方式加压7-10天方式处理。切口一期愈合。无假性脑脊膜膨出、脑脊液瘘和脑脊膜炎形成。结论 采用缝合，生物胶封堵，颈前旁持续加压等方法防治颈椎前路手术术中、术后CSFL，临床效果满意。

关键词：颈椎；前路；脑脊液漏；并发症

       脑脊液漏(cerebrospinal fluid leakage, CSFL)在脊柱外科是一种常见并发症，我科对2005年9月至2011年6 月共27例发生术中术后CSFL的患者给予综合处理取得良好疗效
       1 资料与方法
       1.1 一般资料 2005年9月至2011年6 月共行颈椎前路手术651例。主要为脊髓型颈椎病（单阶段、多节段），颈椎后纵韧带钙化，颈椎骨折脱位等，术中、术后共发生CSFL27例，男：19例，女：9例；年龄22岁-68岁，平均56岁，27例中22例在术中发现给予处理，给予处理后的患者术后又4例出现CSFL，5例为术中没有发现CSFL术后确认为CSFL，术后共9例仍存在CSFL
       1.2 术中CSFL处理 术中发现有CSFL的患者，如减压或者椎体切除没有完全结束，在发现破口后暂时给予给予脑棉覆盖，首先完成减压或者椎体切除。在保持视野清晰情况下观察破口的大小，如破口较大，同时减压后空间能够完成缝合操作者给予缝合结扎，对不能完成缝合的患者可给予找出破口，取皮下筋膜片覆盖破口，再给予生物蛋白胶周围封堵。如探查发现破口小，不适合缝合可给与筋膜片覆盖同时生物蛋白胶封堵，或者生物蛋白胶直接在周围覆盖至肉眼观察没有明显脑脊液流出为止。
       1.3 术后脑脊液处理 术后脑脊液发现主要是引流量的增加，一般为淡血性的引流液，如术后24小时引流血性液体转变成淡血性或者清凉液体，且引流量24小时没有减少甚至增加，即可确认为CSFL[1]。在确认CSFL存在并连续两天体温正常，切口无红肿，引流脑脊液连续2天早，中，晚各2次培养无菌生长后拔出引流管，挤压排出外渗脑脊液后，采用颈部前外侧绷带卷压迫，绷带卷位于气管和食管两侧，弹力绷带加压固定，加压力度以不影响患者呼吸和进食半流食物为度，持续24小时至 7-10天。期间可通过气管旁观察周围有无异常隆起等。
       2 结果  22例术中发现CSFL的患者给予缝合漏口，组织筋膜片覆盖，生物胶封堵等处理18例术后无CSFL，4例术后仍出现CSFL。术中没发现而术后出现CSFL病例5例，合计术后共9例仍存在CSFL。给予局部压迫处理后9例切口一期愈合，无假性脑脊膜膨出、脑脊液瘘和脑脊膜炎形成
       3 讨论
       3.1 颈前路术中，术后脑脊液发生的影响因素及术中应对 从解剖学结构上来说，只有在硬膜损伤后才会导致CSFL。去除骨折脱位骨折块穿透硬膜的病例，颈前路手术中只有在切除椎体后缘的组织包括：椎体后缘骨赘，钙化的后纵韧带，穿破后纵韧带的髓核组织，以及在切除以上所述组织后操作器械或者操作方式不当的医源性损伤均为导致CSFL的可能因素[2,3]。为避免出现CSFL术前的评估就需要仔细观察患者的MRI冠状位和矢状位相应节段对脊髓压迫程度，致压物和硬膜之间粘连程度以及之间有无间隙等，充分估计术中困难。在切除大的钙化组织时要考虑完整切除钙化组织还是选择漂浮钙化组织，对粘连较重的切除时可能导致硬膜的撕裂或者缺损，应选择周围切除后漂浮钙化防止强行切除时导致CSFL甚至截瘫。处理涉及单个间隙椎间盘突出（脱出）时，如突出物大且穿破后纵韧带时应切除后纵韧带观察脱出物与硬模之间有无粘连，如存在一定的粘连也可尽可能切除的情况下，少部分漂浮处理。而对椎体后缘钙化或者骨赘累及部分椎体，特别是累及椎体后缘大于椎体高度1/2时，可考虑行椎体的次全切，在解决主要症状的同时避免潜行操作导致CSFL或者的截瘫的出现。另一方面也应防范医源性操作导致不该发生CSFL患者出现CSFL：术中良好光线照明是必要的，除常规的无影灯下操作，头灯应用以及显微镜下操作也可成功避免CSFL和脊髓损伤；保持术野清晰，无血操作能有效减少其发生；探查致压物是否完全时探子及打开和切除后纵韧带时刀片和枪状钳都可能在不经意中损伤硬膜。一旦出现CSFL后及时发现、积极补救是必须的，补救措施主要包括缝合修补、封堵以及二者的结合措施，常用的物品包括，明胶海绵，肌肉组织筋膜片，人工脑膜，生物蛋白胶等处理[4,5]。只有在术中处理完全后术后发生CSFL的可能才会降低。本组22例术中发现CSFL给予积极处理后18例术后没有出现漏，只有4例发生术后CSFL。一般来说术中给予积极处理后残留的漏口会明显缩小，为术后进一步处理打下基础。
       3．2 术后出现CSFL及术后处理方式对患者的影响 颈前路术后出现CSFL，手术者可能会承受很大的心理压力，而对患者的影响可能是多方面的:1 手术切口感染的几率会增加,国内外学者均在相关文献中提及加强预防抗生素的应用，可能因CSFL发生率低的原因没有统计发生率，但神经外科医生报道认为CSFL患者中枢神经系统感染和切口感染率明显高于同种类似疾病[6～8]。2 治疗费用的增加，出现CSFL患者治疗周期增加，包括术后的营养支持，预防感染药物的应用以及可能会增加护理级别等。3不同术后处理方式带给与患者的不适，术后CSFL给予腰椎穿刺植管引流，需要患者的特殊体位，需要增加补液量，同时穿刺管会带来感染的风险。局部重物压迫方式也得到广大学者的推崇，但局部压迫需要患者或者家人持续的压迫，力度不能掌握，同时患者在翻身或者体位变动后需要重新定位压迫物。体位加换药的处理方式也取得一定的效果，但在处理的同时也会增加患者的不适[9]。如颈前路手术术后术前症状恢复良好，出现了CSFL患者可能会理解，但如手术效果没有达到患者的预期，加之CSFL的后续治疗各种因素交织有可能会导致患者以及患者家属不信任，进而引发各种矛盾。简单有效的处理无论对患者后者对术者来说都是必需的，本组 患者在出现CSFL后给予积极的引流并多次细菌培养，结合患者的症状，局部体征等排除感染后，局部24小时持续加压按压，仅要求患者平卧位，而不需要其他特殊处理。9例患者均在7-10天内痊愈，效果确切，术后随访无复发。
 颈前路术中术后出现CSFL，只要处理措施得当是可以预防和治愈的。
参考文献
1 韦敏克，梁斌 脊柱手术硬脊膜损伤及CSFL的诊治进展 中国脊柱脊髓杂志，2009,19（2）：113-115

作者简介：葛畅，男，30岁，主治医师，研究方向：脊柱外科
*通信作者：尚希福，男，49岁，博士，主任医师，研究方向：关节及脊柱疾病