产时会阴裂伤原因及对策的临床分析

摘　要：为有效探讨产时会阴裂伤的原因，总结处理方法，提高预防措施，本文分析了46例产妇在产时会阴裂伤的原因，归类出会阴裂伤与产妇会阴条件、产时速度、妊娠合并症、并发症、胎儿大小、胎方位、助产人员的助产技术水平均等有关因素，最终就预防会阴裂伤得出了积极做好产前准备；严格掌握阴道手术助产适应症；提高助产人员的助产技术水平均可有效预防和降低会阴裂伤的发生的结论。

关键词：会阴裂伤 临床 预防
      会阴裂伤是产科常见的一种软产道损伤，它不仅可引起产时较多的出血，严重的还会影响产妇的生理功能和日常生活，因此如何预防和降低会阴裂伤，提高产科质量，是我们产科医务人员必须重视的问题。
　　1.资料与方法
　　1.1一般资料 我院2010年6月～2012年6月经阴道分娩350例，发生会阴裂伤48例，占13.7%，其中初产妇31例，经产妇17例，年龄20～39岁，48例中Ⅰ度会阴裂伤29例，占60.4%，Ⅱ度会阴裂伤19例，占39.6%，未发生会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤。
　　1.2评价标准 根据第七版《妇产科学》分类如下：Ⅰ度裂伤指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。
　　1.3处理方法 48例会阴裂伤均在彻底止血后以处女膜缘为标志按解剖层次对合整齐逐层缝合，缝合第一针时超过裂口顶端0.5cm，间断缝合，缝合时不宜过密，也不留死腔，伴有血肿者，切开血肿，清除积血，彻底止血后缝合。术后抗生素预防感染三天，每日会阴消毒两次，一周后伤口均Ⅱ/甲级愈合。
　　1.4随访 术后两周、三周、四周随访，伤口愈合良好。
　　2.讨论
　　2.1会阴裂伤的原因分析
　　2.1.1产妇因素 产妇年龄过小，外阴发育不成熟，皱襞少，或年龄过大，会阴弹性差；孕期患外阴、阴道炎或阴道尖锐湿疣，局部组织充血红肿脆弱，易于撕裂；原有陈旧性疤痕，组织坚韧肥厚；先天会阴发育不良，阴道有横隔或纵膈影响分娩；产妇骨盆出口狭窄，特别是耻骨弓低，胎儿娩出时利用骨盆后三角区，导致会阴体过多受压，过度伸展，造成会阴裂伤；而平时活动量小的产妇，由于会阴组织伸展性差，也较易发生会阴裂伤。
　　2.1.2胎儿因素 巨大儿、过期儿、脑积水因胎头过大，颅骨较硬，胎头颅骨重叠变形困难、或胎位异常（枕后位）时，胎头以较大的周径通过产道，因软产道组织生理性伸展有限，导致分娩时会阴过度膨胀而引起裂伤。另外巨大儿的胎头娩出后，双肩也较容易发生肩难产，增加会阴裂伤的发生率。
　　2.1.3助产者因素 未能准确估计胎儿大小，会阴弹性，未及时行会阴切开术或切开过小；产程估计不足，进展过快，胎头拨露较大时才仓促上台接生；接生技术不熟练，不熟悉分娩机转，未能让胎头俯屈，以最小径线娩出；或胎头娩出后分娩胎肩时未继续保护会阴；手术助产不当，如臀牵引，胎头吸引术，产钳等，会阴侧切小，或术者与保护会阴的助手配合不协调，用力过猛，或不按分娩机转均可造成会阴裂伤。
　　2.1.4其他因素 不恰当使用缩宫素，导致宫缩过强、过频，产程进展太快，阴道未充分扩展；阴道内诊次数过多、时间过长，致会阴部水肿，弹性降低；滞产产妇精神高度紧张，体力消耗过多，子宫收缩乏力，产程延长，产道充血水肿，分娩时局部组织脆弱而引起裂伤。
　　2.2会阴裂伤的预防对策
　　2.2.1产前措施 做好围产期保健工作，加强产前健康教育，及分娩常识宣教工作。鼓励计划怀孕的妇女孕期多参加体育锻炼和参加体力活动，增强皮肤肌肉弹性，防止过胖。积极治疗产科并发症，尽早治疗外阴、阴道炎，注意会阴部卫生。做好产前宣教工作，帮助孕妇消除恐惧焦虑紧张情绪，以最佳心理状态待产。指导孕妇分娩时正确运用腹压和深呼吸，避免胎儿娩出过快，防止会阴部裂伤。产前不能多次阴道检查，以免会阴水肿。
　　2.2.2产时措施 严格掌握催产素适应症和禁忌症，避免宫缩过强、过频，防止胎儿娩出过快。充分估计产妇会阴部的伸展性和胎儿大小，如巨大儿临产后，由于胎头较大不易变形，试产不宜过久，如骨盆不大尽早剖宫产终止妊娠。产程中发生异常情况，及早选择适宜的分娩方式，如有严重的外阴炎、阴道炎，估计有严重裂伤，可行较大的会阴侧切术。
　　2.2.3助产人员的预防措施和对策 助产人员应该熟悉分娩机转，保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇期缓缓通过阴道口是预防会阴裂伤的关键。细心观察产程，掌握会阴切开术的时机，掌握阴道助产的适应症，科学接生。采用阴道扩张法与托肛法相结合保护会阴，在进入第二产程时，指导产妇在宫缩时正确运用腹压，屏气用力，告知如何与助产人员合作，胎头拨露3～4cm，估计1～2次宫缩后胎儿能娩出时行会阴切开术，胎头拨露后助产人员可采用左手协助胎头俯屈、会阴扩张，是胎儿以最小径线（枕下前囟径）通过软产道，右手置于会阴部，时刻做好保护会阴的准备。待胎头着冠，会阴后联合紧张时，右手以托肛法保护会阴，左手继续协助胎头俯屈，并控制胎头娩出速度，待胎儿枕骨自耻骨下露出后协助胎头仰伸，同时指导产妇与助产人员配合，宫缩时张口哈气，宫缩间歇期轻轻屏气用力，使胎头缓缓娩出，胎头娩出后右手保护会阴仍不能放松，用左手挤尽胎儿口鼻腔内粘液羊水，协助胎头复位、外旋转，知道胎儿双肩娩出后放松保护会阴，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。保护会阴的技巧在于保护者两手之间的配合，左手掌握胎头娩出速度，右手掌握保护会阴的力度，双手配合才能降低或避免阴道裂伤。
　　总之，产妇分娩过程中虽然有很多危险因素能够导致会阴裂伤，但在我们临床工作中，每个医务工作者做好各方面准备，做好产前教育、产时监测与指导产妇正确用力，防止胎儿娩出过快，严格掌握手术助产适应症，科学接生，正确保护会阴，会阴裂伤是可以预防的，可以提高产科工作质量。