从医源性角度分析下肢骨折锁定钢板断裂原因及

摘　要：目的 分析锁定钢板断裂原因及对策，提高对锁定钢板的认识及临床治疗骨折的疗效。方法 回顾性分析2010年10月-2011年9月收治的6例下肢骨折，经内固定术后锁定钢板断裂的临床资料。结果 6例锁定钢板断裂与对锁定钢板的认识不足，适应症及钢板、螺钉选择不当，早期负重及功能锻炼不当等，是造成锁定钢板断裂的主要原因。结论 应用者需理解锁定钢板设计理念，熟悉其适应症、使用原则、在术后正确指导患者功能锻炼，才是锁定钢板应用的关键。

关键词：医源性 下肢骨折 锁定钢板断裂

      锁定钢板设计理念是国际内固定研究协会（AO）结合生物学固定（BO）及有限接触动力加压钢板(LC-DCP)的基础上研发出来的一种全新的钢板内固定系统，将其应用于临床，并取得了令人瞩目的成绩。虽然其在治疗骨折方面有着许多的优势，但其对操作技术要求较高，如果使用不当，将会事与愿违，造成不可弥补的后果。
　　对我院2010年10月~2011年9月收治的6例应用锁定钢板内固定治疗下肢骨折，术后出现钢板断裂的原因进行回顾性分析，以增进对锁定钢板的认识，提高疗效。
1　临床资料
1.1　一般资料　本组6例，男4例，女2例，平均年龄39岁（24-53岁）。致伤原因：车祸伤4例，摔伤2例，发生部位：股骨4例，胫骨2例。钢术后板断裂时间距离手术时间1-6个月，平均2-3个月。
1.2　治疗方法　依据患者病情选择相应的麻醉及体位，根据骨折部位选择常规手术入路，经肌肉间隙等组织暴露骨折断端，尽量保护骨膜及其血运，清理骨折断端，在直视下复位，复位满意后选择合适的锁定钢板放于骨折的张力侧，并以持骨钳临时固定，在锁定钢板钻套的引导下向骨骼钻孔、测深、攻丝、拧入锁定螺钉，手术均在C臂机下完成。
2  结　果  本组6例，于术后 1-6 个月出现患肢疼痛、肿胀、活动受限、畸形，急诊就诊经X 线片确诊为内固定失败。6例钢板断裂，6例均需二次手术治疗。
3 讨  论
　　AO锁定钢板是结合在BO理论基础上研发出的一种新型内固定材料,并应用于临床，得到了广大业内人士的认可，并在临床上得到了愈来愈广泛的应用。但是新技术的应用总有一个总结、提高、再认识的过程。笔者认为，本组出现锁定钢板断裂与以下因素有关。
3.1　对锁定钢板的认识不足
　　BO理念的核心是强调对长骨以恢复力线和长度为主，不强求解剖对位，最大限度保留骨折的血运，并在坚强的内固定基础上，早期恢复功能[1-2]。锁定钢板的固定原理不像传统加压钢板，后者是依靠钢板与骨皮质之间的摩擦力，此种固定可导致骨质缺血，愈合缓慢；且由于应力遮挡，内置物取出后有再骨折的风险。而锁定钢板是依靠钢板与锁定螺钉的稳定性及螺钉与骨皮质之间的把持力来实现对骨折的固定，且锁定钢板于骨骼之间有一定的间隙有利于保持骨膜的血运，可以促进骨折愈合，早期骨痂形成后可减少锁定钢板的应力，可以避免锁定钢板疲劳断裂。如果按照传统钢板的方法使用锁定钢板，骨折局部的血运仍然会被严重的破坏，容易引起骨折延期愈合或不愈合，同样容易导致钢板、螺钉断裂。产生这种错误观点的原因是没有完全、正确理解锁定钢板接骨的内涵。王亦璁[3]指出，有些AO内固定手术的失败并非源于AO技术本身，而是术者未严格按照AO的手术应用原则及操作要求造成的。所以，应熟知锁定钢板的适应症、应用原则、禁忌症、手术技巧，要对其全面认识并合理使用。
3.2适应症及钢板、螺钉选择
　　内固定材料选择不当是造成内固定断裂的重要原因[3]。锁定钢板在临床应用并非适用于所有的骨折内固定。在确定应用锁定钢板时，必须遵循以下4项原则。⑴加压原则：适用于伴有骨质疏松的骨干骨折。⑵中和原则：也适用于伴有骨质疏松的骨干骨折。⑶桥接原则，即锁定内固定器原则：适用于粉碎性骨干和干骺部粉碎性骨折。⑷联合原则即联合接骨板原则：适用于粉碎性干骺部关节内骨折[4-5]。研究表明，锁定钢板理想的长度决定于两个值：钢板的长度比（板长/骨折的长度）和螺钉的密度（钉数/钢板上的钉孔数）。粉碎性骨折长度比应高于2-3，简单骨折应高于8-10，螺钉密度应小于0.5-0.4，这表示要求螺钉插入少于一半的钢板螺孔，骨折每端建议至少插入2-3枚螺钉。同时钢板并不要求完全贴附于骨面，钢板应置于骨膜表面以保护血运，然而Ahmsd等[6]指出钢板和骨皮质最好小于2mm的距离，这样能有效提高内固定的强度。充分说明较长的弹性内固定结构在负重时允许各个相连之骨折片之间发生微小移位，外力使内固定结构产生微量可逆的形变，一旦外力去除，骨折片可恢复原来位置。这种弹性固定结构是生物力学固定中关键的一点，它可诱导骨痂形成，并使成骨细胞向骨痂安全地分化。对骨折愈合而言，稳定似乎成为骨折第二重要因素了。对这种内固定结构来说，最关键的前提条件是骨折周围软组织不受损伤并保持其活性。骨折片之间血运将使骨痂越过骨折间隙并愈合。锁定钢板其实是一种生物学性能优于力学的内固定支架,是对骨折端的一种弹性固定。钢板短时由于力臂较短而增加了置入物局部的应力，钢板长时则可减少局部应力，对置入物劳损起到保护作用。微创技术的应用，已使长置入物的使用成为现实。
3.3早期负重及功能锻炼不当
　　BO的目的是早期修复骨折并恢复功能，早期功能锻炼对恢复关节功能和软组织修复以及骨折愈合均具有重要意义。但是锻炼如果妨碍骨折的愈合，则为锻炼不当，其中以过早负重最常见。AO锁定系统属于静力固定，不似髓内固定，早期负重不能起到断端加压刺激骨愈合的作用，近关节部位骨折还要考虑有松质骨压缩的可能；并且负重后肌肉收缩使骨骼产生不均衡的张应力和压应力，易发生金属疲劳和松动。窦文杰[7]等认为如果固定可靠，术后2周左右锻炼为宜，开始时最好使用下肢被动功能锻炼器被动活动，8-12周待骨折线模糊后患肢才可下床部分负重，在4个月后逐渐过渡到完全负重，主要依据骨折愈合的进展情况，只有在临床和X线都证实骨折完全临床愈合时，才能完全负重。但无论哪一型骨折，负重活动都必需循序渐进。由于锁定钢板是通过相互交错成角度的螺钉和钢板之间的内锁定来固定骨折，具有较大的承载能力和较好的轴向稳定性，因此良好的康复训练及功能锻炼可弥补手术的不足。指导不力、康复训练不正确及不按时复诊是造成内固定失效的重要原因[8]。笔者认为，任何一种内固定，只能提供给骨折相对的稳定 性，为患者早期功能锻炼创造有利的条件，对术后每一位病例，应根据患者的具体情况制定相应的康复计划，才能提高手术治疗的成功率，避免不必要的医疗纠纷及经济损失。
参考文献
．中国矫形外科杂志，2002，9(3)：237-239．
作者：纪建刚，男，蒙古族，1984年生，籍贯内蒙古鄂尔多斯，在读甘肃中医学院研究生，研究方向：骨外科。地址：甘肃省兰州市定西东路35号
通讯作者：冯康虎，男，1963年生，甘肃省中医院创伤骨科，主要研究中西结合治疗骨科疾病。