小儿会阴部血管瘤的综合治疗

摘　要：

关键词：

　会阴部血管瘤是指肛门周围至生殖器外阴部位血管瘤，是较为常见的会阴部良性肿瘤。多认为由于胚胎发育过程中血管异常增生所致，故多出现在新生儿及婴幼儿。占全身血管瘤发病率?的?1%-2%?。按病理组织学及临床特征可分为草莓状血管瘤、海绵状血管瘤及混合性血管瘤。据国内统计表明，草莓状血管瘤占33%，海绵状血管瘤和混合性血管瘤占61%，混合型占?6%?。目前国内外报导治疗会阴部血管瘤的方法很多，都各有其优缺点。本文报导采用综合方法治疗会阴部血管瘤316例，有较好疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料 于1998年3月～2011年3月期间，门诊治疗小儿会阴部血管瘤316例，其中男81例，女235例；年龄两个月～8岁，平均年龄6.5个月；其中草莓状血管瘤210例，海绵状血管瘤85例，混合性血管瘤21例；瘤体体积最大约3cm×8cm×2.0cm，最小约0.3cm×0.5cm×0.2cm。治疗后随访时间6个月～2年。
1．2 治疗方法  主要采用放射性核素敷贴疗法、平阳霉素（PYM）注射治疗以及低功率激光光凝治疗。其方法的选择，草莓状血管瘤瘤体直径在1cm以下选择90Sr敷贴治疗，直径大于1cm以上、幼儿在自然状态下裸露在外的草莓状血管瘤，一般选择32P敷贴治疗；散在粟粒样或形不规则草莓状血管瘤应首选激光治疗；海绵状血管瘤或混合性血管瘤瘤体内治疗，采用PYM注入法。
1．2．1 放射性核素敷贴疗法
(1) 治疗原理　射线有较强的电离能力，较弱的穿透能力，在组织内的射程仅几毫米。实验证明，一定剂量的射线放射性核素作为一种外照射紧贴于病变部位，通过射线对病变部位的电离辐射生物效应，减少细胞分裂速度，延长核分裂间期，闭塞微血管，可达到治疗目的。
(2) 射线敷贴器的制作  临床常用的为32P和90Sr -90Y敷贴器，前者多为自制，后者国内已有成品供应。(a) 32P敷贴器：化学形式是Na2H32PO4，32P半衰期为14.3天，纯发射体，粒子最大能量1.7MeV，在组织上最大射程可达8mm，一般是自制。使用时，32P敷疗器的照射剂量可按下列算出。P（32P）＝A×1770/S。式中1770为32P电离常数，P、A、S分别为照射剂量（伦琴/小时）、放射性强度（mCi）、敷贴器面积（cm2）。因为32P半衰期较短，要保证每日敷贴剂量不变，则必须按32P衰变率（4.7%/日）进行校正。(b) 90Sr敷贴器：多为商品供应，90Sr半衰期为28.5年，其衰变放出能量为0.65MeV的射线产生治疗作用。由于其半衰期长，使用过程中只需每年校正衰变一次。
(3) 射线敷贴器治疗适应症  射线敷贴主要用于草莓状血管瘤的治疗。
(4) 治疗方法与步骤　a、发生在紧靠小阴唇、肛周部位以及男孩儿会阴部的草莓状血管瘤，由于不便于使用32P敷贴，故选择90Sr敷贴治疗。治疗时用玻璃纸敷盖于病损处，病损周围采用2-3mm胶皮遮挡(男孩儿注意遮挡睾丸)，将90Sr敷贴器直接压在胶皮上面，1次/d，每次400-500cGy，连续3-5次，总剂量1500-2500cGy。治疗间隙和治疗结束半个月内，可在治疗部位涂以少许植物油，2次/d，以减轻皮肤放射反应。b、直径大于1cm以上、幼儿在自然状态下裸露在外的草莓状血管瘤，一般选择32P敷贴疗法。治疗时，首先根据患儿病损形状取图样，并描绘在新华滤纸上，剪下滤纸上的图样，将事先计算好的32P敷贴剂药液均匀滴在该滤纸上、待滤纸干燥后即可使用。敷贴量根据部位、病损程度，一般掌握在1500-2500cGy。如经一次治疗未愈者，3-4个月后可行第二疗程治疗。
1.2.2 平阳霉素（PYM）注射治疗
　　平阳霉素（Pingyangmycin, PYM）是一种广谱抗肿瘤抗生素，作用机制是抑制肿瘤的DNA合成和切断DNA链。临床上治疗各种血管瘤，抑制瘢痕组织血液供应，使瘢痕组织坏死液化，另外平阳霉素还能抑制胶原合成酶的活性，使胶原沉积得以控制[1]。平阳霉素可肌内、肿瘤内注射，不良反应小。因其疗效确切、安全、简便、疗程短、美容效果好、对骨髓和免疫器官的抑制作用小，近年来已被我国广泛应用于非癌性病变的治疗[2]。平阳霉素能抑制血管内皮细胞增生[3]，使血管瘤内皮细胞萎缩破坏，促使血管瘤退化。其方法是采用注射用水2-3ml稀释备用，根据瘤体大小每次注射2-8mg不等，一般要求每次用量不超过8mg，根据年龄、体重也可适当减半或加倍，间隔3周左右重复注射。瘤体面积较大者可分点、分层注射。
1.2.3 低功率激光的应用
    激光治疗血管瘤的机理  采用吉林省激光研究所生产的CO2激光治疗机，波长为10.6μm。由于所发射激光能被含水份的组织强烈吸收，应用较低功率密度的CO2激光，使在一定的照射时间内不至造成局部组织的缺损，因此，采用这种强度的CO2激光束用来对血管瘤作光凝治疗是有效的。经实验测定，这一低功率密度范围一般控制在10-25W/cm2。用这一功率密度范围的CO2激光对血管瘤作一定时间的照射，通过热传导，瘤组织可受热而被凝固破坏。由于瘤表面不形成缺损破裂，故治疗过程不会出血，反过来，若用较高功率密度的CO2激光治疗血管瘤，必然造成瘤表面破裂出血，这在海绵状及混合型血管瘤病例中尤为明显，血液可以吸收所有的CO2光能量，影响了深部瘤体组织的治疗。
　　激光治疗时，皮肤常规消毒，根据皮损部位、皮损类型选择较低输出功率，一般选择功率密度为10-25W/cm2。术者手持光笔，垂直对准病灶（光笔末端与皮损间距为1.2-2.4cm），自外向内有规则地移动光点，光照至局部变白或灰褐色，使高出皮肤的皮损变平或略呈凹限。术后创面外涂2%龙胆紫液或抗生素膏，创面可采取暴露形式，保持清洁干燥。术后形成结痂未脱落前，嘱患者尽量避免沾水，待结痂自然脱落。
2  疗效判断标准
　　治愈：会阴部皮肤颜色、形态正常，血管瘤消失；显效:瘤体缩小>60%；有效：瘤体缩小>30%；无效：瘤体缩小<30%或无变化。
    会阴部血管瘤的综合治疗疗效总结：316例血管瘤中，痊愈292例（92.4%），显效16例（5.06%），有效8例（2.53%），总有效率为99.99%。治愈病例均随访半年以上，未见复发。
3 讨论
　　会阴部血管瘤以婴幼儿最多，基本上可以分为以下几类：（1）草莓状毛细血管瘤：属于毛细血管瘤。少部分患儿出生时即表现为大小不等的圆形或椭圆形由散在红斑点融合或不完全融合的斑块，不高出肤2-3毫米，鲜红色，表面呈许多颗粒状，类似草莓而得名。（2）海绵状血管瘤：边界不清楚，扪之柔软，可被压缩，表面皮肤无变化或仅呈轻微青紫色，其色泽表现视肿瘤的部位与深浅而定。 （3）混合型血管瘤：初起时大多为皮肤表面大小不等的小红斑，与单纯的草莓状血管瘤并无异样，但随着表面血管瘤的发展，同时侵入真皮和皮下组织，皮下侵犯的范围可超过表面或略高出皮面。表面稍粗糙，而大部分仅为极小的小红点，扩大并互相融合成块，常高出皮病损面积，形成隆起的包块，形态不规则。
　　尽管绝大多数小儿会阴部血管瘤的诊断并不困难，但大多数患者就诊时间比较晚，新生儿会阴部血管瘤生长速度可以很快，出生时黄豆大小的血管瘤，不作处理，几周后可以侵犯大部分或整个会阴部。所以恰恰是开始治疗的时间对预后有决定性意义。约2/3的血管瘤出生后就可发现，所以正确的诊治时间应该从新生儿期开始。我们认为小儿会阴部血管瘤除及早药物治疗外，应尽量避免手术，以免因手术而产生的各种意外和并发症发生。

参考资料
　　1  Slemp AE,Kirschner s and scars:a review of keloids and scars,their pathogenesis,risk factors,and Opin Pediatr 2006，18(4):396~402.

　　2  季志平.平阳霉素的非抗癌使用.湖北预防医学杂志,2000, 11(2): 12~13.

　　3  Galus R,Antiszko M,Wlodarski al applications of hyaluronic Merkur Lekarski，2006，20(119):606~608.