硬膜外麻醉一点穿刺双向给药在剖宫产术中的应

摘　要：目的：比较单纯硬膜外麻醉和硬膜外麻醉一点穿刺双向给药方法，在剖宫产术中哪种方法更好。方法：将100例产妇随机分为两组。A组于L2～3间隙穿刺，成功后向头置管3 cm，平卧后注入试验剂量2%利多卡因5 ml，5 min后确认导管未误入蛛网膜下隙，经硬膜外导管推注2%利多卡因10 ml。B组经L2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后将针斜面旋向尾端并注入2%利多卡因5 ml，然后将针斜面旋向头端再注药10 ml，然后置管3 cm后改仰卧位。观察两组起效时间（从穿刺成功后至T8麻醉平面出现差异时间），镇痛时间（从穿刺成功后至T8完全无痛时间），镇痛效果，新生儿Apgar评分。结果：两组血液动力学稳定，Bp、HR、RR、SpO2及ECG均在正常范围内。两组麻醉起效时间、镇痛时间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）腹肌松弛程度优等率，A组为64%，B组为90%，A组有13例腹肌紧张影响手术操作，追加2%利多卡因后腹肌松弛完成手术，其中有5例追加麻药后仍不能完成手术，辅助氯胺酮才完成手术。两组优等率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：硬膜外麻醉一点穿刺双向给药法，麻醉起效时间快，麻醉效果好，特别适合用于急诊剖宫产术。

关键词：硬膜外麻醉；一点穿刺；双向给药；剖宫产术

     贵州省遵义市妇幼保健院主要以剖宫产手术为主，早期采用单纯硬膜外麻醉不理想，腰—硬联合麻醉镇痛完善，肌松满意，缺点是易出现低血压，甚至是严重的低血压，导致产妇脑的低灌注，交感神经相对兴奋后触发的恶心、呕吐，以及胎儿的缺氧和酸中毒，危及产妇和胎儿的安全[1-2]。1998年～2010年约有6 000例患者采用一点穿刺双向给药法取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：拟行剖宫产术100例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄20～30岁，妊娠38～40周，术前无妊娠合并症，既往无手术史，术前肝功能、电解质、ECG均正常，术前禁水食8～12 h。
1.2  麻醉方法：术前常规用阿托品0.5 mg肌内注射，患者入室后开放上肢静脉滴注生理盐水，将100例产妇随机分为两组。A组于L2～3间隙穿刺，成功后向头置管3 cm，平卧后注入试验剂量2%利多卡因5 ml，5 min后确认导管未误入蛛网膜下隙，经硬膜外导管推注2%利多卡因10 ml。B组经L2～3间隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后将针斜面旋向尾端并注入2%利多卡因5 ml，然后将针斜面旋向头端再注药10 ml，然后置管3 cm后改仰卧位。两组麻醉药均含1:20万肾上腺素[3]。
1.3  观察指标：惠普多功监测仪全程监测两组患者Bp、HR、RR、SpO2、ECG。①观察两组起效时间（从穿刺成功后至T8麻醉平面出现差异时间）；②镇痛时间（从穿刺成功后至T8完全无痛时间）；③麻醉效果评价：根据测试平面，产妇感觉，术者手术操作等分为优、良、差三级。优：出现阻滞平面T8，产妇安静，完全无痛，肌松满意，无牵拉痛；良：出现阻滞平面T8，产妇轻痛有不适感，肌松稍差，有轻微牵拉痛，经硬膜导管追加药物能完成手术；差：阻滞平面低于T10产妇疼痛不安，肌松差，经硬膜外导管追加麻药不能完成手术，需用氯胺酮等药物；④新生儿Apgar评分。
1.4  统计学方法：采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量数据以均数±标准差（）表示，两组计量资料比较采用配对t检验，计数资料应用χ2检验统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
　　两组血液动力学稳定，Bp、HR、RR、SpO2及ECG均在正常范围内。两组麻醉起效时间、镇痛时间比较，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。
表1  两组麻醉起效时间、镇痛时间比较（，min）

组别	例数	麻醉时间	镇痛时间
A组	50	8.28±0.32	17.54±0.37
B组	50	5.02±0.36①	9.80±0.78①

注：与A组比较，①P＜0.01
　　腹肌松弛程度达优率，A组为64%，B组为90%，A组有13例腹肌紧张影响手术操作，追加2%利多卡因后腹肌松弛完成手术，有5例追加麻药后仍不能完成手术，辅助氯胺酮才完成手术。两组优良率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2  麻醉效果[例（%）]

组别	优	良	差
A组	32（64）	13（26）	5（10）
B组	45（90）①	5（10）	0（0）

注：与A组比较，①P＜0.01
　　两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3  新生儿Apgar评分（例）

组别	1 min		5 min
	≤8分	＞8分	≤8分	＞8分
A组	4	46	0	50
B组	3	47①	0	50

注：与A组比较，①P＞0.05
3 讨论
　　硬腹外麻醉为近年来国内施行剖宫产的首选麻醉方法，止痛效果可靠，麻醉平面和血压的控制较容易，控制麻醉平面不超过T8平面，宫缩痛可获解除，宫缩无明显抑制，腹壁肌肉松弛，对胎儿呼吸循环无抑制[4]。硬膜外麻醉缺点有一定的阻滞不全发生率，起效较慢、需要较大效量的局部麻醉药来维持良好的麻醉效果，失败率和阻滞不全发生率为9.55%，而在剖宫产患者甚至高达25%以上，而剖宫产麻醉阻滞范围要求上界达T8平面，下界包括S1～S5脊神经完全阻滞，方可获得较好的腹壁肌肉松弛，传统硬膜外麻醉很难达到这样的要求。相同剂量，一次集中注入则麻醉平面易宽，而分次注入则平面易窄。只有双向推药才能达到这样的要求。硬膜外导管置入硬膜外腔时如果进入血管后，没有及时发现，推注麻药后易发生局部麻醉药中毒。置管时手法粗暴、硬膜外导管过硬、易刺破硬脊膜、当硬膜外导管进入蛛网下腔推注麻药可发生全脊髓麻醉造成严重后果。且麻醉完全起效时间长不适宜急诊剖宫产手术。
　　本观察结果显示：两组从穿刺成功到麻醉起效时间，差异有统计学意义（P＜0.01），麻醉效果B组明显好于A组，无一例麻醉无效。两组Bp、HR、RR、SpO2及ECG均在正常范围，血液动力学稳定，两组新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　总之，一点穿刺双向推药的优点很多：①麻醉起效快，因为穿刺成功后就立即注药节约时间，麻醉起效时间比传统硬膜外麻醉快，特别适合急诊剖宫产术；②麻醉效果好因为双向注药麻醉平面宽，克服了单向分次给药阻滞不全的缺点；③所有娩出胎儿的 Apgar评分均＞8分，因为麻醉效果好避免了辅助用药，减轻了对新生儿的影响；④避免局部麻醉药中毒和全脊髓麻醉的发生，由于硬膜外穿刺针粗，当操作时与硬膜外腔血管呈垂直关系，即使穿刺到血管，只能切断血管，而不能进入血管，那么在推注局部麻醉药时就不可能进入血管内，完全可避免局部麻醉药中毒发生；硬膜外穿刺针粗，如果刺破硬脊膜进入蛛网膜腔 ，由于针粗脑液很容易流出，所以就很容易判断穿刺针所在位置，就可以完全避免全脊髓麻醉的发生；⑤可简化麻醉操作，减少产妇痛苦；⑥避免静脉辅助用药，保持产妇清醒状态极大减少误吸的发生率，使产妇安全；⑦与蛛网膜下腔阻滞麻醉相比，麻醉平面容易控制，平滑肌抑制较少，有利于产后的宫缩以减少产后出血；⑧与蛛网膜下腔阻滞麻醉相比低血压发生低，因低血压时间过长将会导致胎儿缺氧、酸中毒和神经系统损害，减少对胎儿影响；⑨麻醉后不会出现头疼，避免蛛网膜下腔阻滞麻醉后并发症的出现；⑩置管顺利，硬膜外间隙是一潜在腔，内充满脂肪、血管及淋巴管。如果先注药，把这一潜在腔隙撑开，置硬膜外导管时都很顺畅，大部分都能一次置管成功。
　　一点穿刺双向给药是由单次硬膜外演变而来，避免了硬膜外麻醉两个严重的并发症：局部麻醉药中毒和全脊髓麻醉，麻醉起效时间快，麻醉效果好，特别适合用于急诊剖宫产术，为抢救胎儿营得保贵的时间。
4 参考文献
[1] 冉启奎.硬膜外和联合麻醉用于剖宫产术的临床观察[J].重庆医学,2007,36(7):647.
[2] 张中军.硬膜外阻滞不同给药方法的比较[J].临床麻醉学杂志,1996,12(2):286.
[3] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2010:1314.
[4] 刘俊杰,赵  俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1997:776.
[收稿日期：2012-05-27   编校：郑英善]