急诊科诊治主动脉夹层21例的体会

摘　要：目的：探讨基层医院急诊科主动脉夹层（Aortic dissection，AD）的诊断、治疗及误诊原因、防范措施。方法：回顾性分析21例AD急诊留观患者的临床资料。结果：21例患者突出的临床症状为突发剧烈疼痛，首发胸痛14例，腰背部痛疼的3例，腹痛2例，腹痛伴一过性单侧肢体麻木无力1例，胸闷伴一过性单侧肩颈头部痛疼的1例，伴心悸气短4例，烦躁不安，多汗、面色苍白的2例，其中血压升高的11例，血压正常的8例，血压下降的2例，首发心绞痛、急腹症、脑血管意外、肾绞痛最终经心电图、心脏彩色多普勒超声、MRI检查确诊。15例确诊后转上级医院救治，1例猝死，1例家人放弃治疗自动出院，3例在内科保守治疗好转后出院。结论：AD临床表现复杂多样，病情凶险，进展迅速，病死率极高，急诊科首诊医师，应提高对该病的认识，以免延误诊治。

关键词：主动脉夹层；急诊科；诊治；误诊
    主动脉夹层（Aortic dissection，AD）是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48 h内死亡率可高达50%；该病系主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程^[1-2]。临床特点为急性起病，突发剧烈疼痛、休克和血肿压迫相应的主动脉分支血管时出现的脏器缺血症状。因其临床症状和体征缺乏特异性，极易误诊和漏诊。如能及时诊断，积极治疗，稳定血压、心率，镇静镇痛减轻患者痛苦，为患者进一步治疗赢得时间。特别是近十年来三级医院采用主动脉内支架植入术，挽救了大量患者的生命，使该病预后大为改观。现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：我院从2008年5月～2011年12月共收治、转诊21例，男12例，女9例，年龄37～59岁，平均50岁，有高血压病史17例，糖尿病史2例，无基础病史3例，其中8例有抽烟史，5例合并冠心病史，1例合并脑梗死，诱因10例患者在发病前有劳累及情绪激动病史，所有病例均经心电图、核磁共振（MRI）检查确诊。起病在2周以内为急性，起病在2周以上为慢性。依据De Bakey分型，本组Ⅰ型11例，Ⅱ型2例，Ⅲ型7例。

1.2  临床表现：本组患者突出的临床表现为突发的剧烈疼痛，呈刀割样、撕裂样、压榨样难以忍受，首发胸痛14例，腰背部痛疼的3例，腹痛2例，腹痛伴一过性单侧肢体麻木无力1例，胸闷伴一过性单侧肩颈头部痛疼的1例，伴心悸气短4例，烦躁不安，多汗、面色苍白的2例，其中血压升高的11例，血压正常的8例，血压下降的2例。

1.3  辅助检查：本组21例均行心电图检查，心电图正常5例，窦性心动过速的3例，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段轻度抬高11例，V₁～V₄导联ST段压低0.05～0.1 mV 2例，20例MRI检查确诊分型。

1.4  确诊经过：首诊医生误诊为冠心病心绞痛2例，肾绞痛1例，脑梗死1例，其余在查心电图后未发现心肌梗塞表现，立查胸部MRI被确诊。

1.5  治疗情况：患者早期均以内科保守治疗为主，绝对卧床休息，予以杜冷丁止痛，对于血压升高者应用硝普钠、硝酸甘油静脉滴注，对血压低者应用多巴胺升高血压，同时予以补液治疗，严格控制血压在（100～120）/（60～70）mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），心率控制在60～70次/min，应用美托洛尔、钙离子拮抗剂等口服，以减低心肌收缩力，确诊的20例患者1例入院2 h后猝死，15例病情稳定后转上级医院治疗，1例因年龄较大，家人放弃治疗自动出院，3例因家中经济拮据，无力支付介入治疗手术费，在内科保守治疗好转后出院。

2 讨论

    主动脉夹层（AD）是一种严重的心血管疾病，死亡率高，约96%的患者有突发、急起、剧烈而持续且不能耐受的疼痛。如不处理约3%猝死，两天内死亡约占37%～50%甚至72%，1周内60%～70%甚至91%死亡。随着现代诊断技术的提高，证明该病并不罕见。故急诊医师对该病的临床表现及发病机理要有清楚的认识，提高警惕性，以减少误诊、漏诊。

    该病的基础病理变化是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分患者为伴有结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数患者基该病因不清楚。研究资料认为囊性中层退行性变是结缔组织的遗传性缺损，原纤维基因突变，使弹性硬蛋白（Elastin）在主动脉壁沉积进而使主动脉僵硬扩张，致中层弹力纤维断裂、平滑肌局灶性丧失和中层空泡变性并充满黏液样物质。还有资料证明，主动脉中层的基质金属蛋白酶（Metrix metal proteinase，MMPs）活性增高，从而降解主动脉壁的结构蛋白，可能也是发病机制之一。

    高血压、动脉粥样硬化和增龄为主动脉夹层的重要促发因素，约3/4的主动脉夹层患者有高血压，60～70岁的老年人发病率较高。

    AD早期诊断及治疗直接影响患者的预后，基层医院条件有限，检查设施不完善，临床首诊医生对该病的认识不足，加之AD临床表现复杂性、多样性，极易造成对该病的误诊、漏诊，引发不必要的医疗纠纷，基层医院的医生应提高对该病的认识，注意三个AD的不相符：症状与体征不相符，胸痛与心电图表现不相符，血压与休克表现不相符。在接诊危重患者后应根据患者年龄及发病情况详细询问病史，仔细查体，一旦怀疑该病，在稳定病情的同时常规急查心电图，如无心肌梗塞表现，立即查胸部MRI，MRI快速便捷无创，诊断率高，他可显示内膜瓣片及其全貌，可以测得主动脉假腔的起始位置，内膜撕裂，真腔和假腔的大小及假腔内的血栓，尤其是探查胸主动脉夹层的入口位置，假腔内慢血流密度增加与真腔内无血流形成对比，提供真假腔局部血流交通支的真假腔及主动脉壁的厚度等。尽快明确诊断，告知患者或家属该病的风险，积极采取有效措施，挽救患者的生命，杜绝医疗纠纷。

3 参考文献

[1] 陆再英,钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2008:352.