腹腔镜直肠癌根治术内侧入路的两种方式对比

摘　要：目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术内侧入路两种方式对比及应用价值。方法：回顾分析113例行腹腔镜直肠癌根治术患者的临床资料，其中肠系膜根部区入路58例，盆底骶骨岬区入路55例。结果：内侧入路两种方式各有应用特点，所有手术顺利完成，无中转开腹，术后恢复顺利，无严重手术并发症。结论：术中依据患者的不同局部解剖特点灵活运用两种入路方式，能更好地完成手术。

关键词：直肠癌；内侧入路
    腹腔镜直肠癌根治术与开放手术对比在根治度方面并不逊色，同样是遵循TME原则，视野更广、更深入、更清晰，可以在直视下进行操作^[1]。腹腔镜在脐孔进行观察决定了它的视野效果是内侧优于外侧，也就是说在组织分离的内侧是术野的焦点，而外侧是“盲区”，若将组织挑起则下方的观察优于上方。因此腹腔镜学者们依据它的视野特点开创了直肠手术内侧入路的解剖分离方式，即从腹主动脉与肠系膜下动脉之间的间隙进入到Toldt间隙^[2]。2009年～2011年以此入路进行了113例直肠癌手术，体会内侧入路按解剖锲入点位置还可以细分两种方式：肠系膜根部区入路和盆底骶骨岬区入路。两种方式异曲同工，殊途同归，目的即为了做好直肠癌根治术。若能依据不同患者的不同局部解剖特点灵活运用，则能更好地完成手术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：本组113例患者，男61例，女52例，年龄45～70岁，平均56岁。中上段直肠癌86例，行Dixon术，其中低位保肛17例，附加预防性回肠末段造口，下段直肠癌27例，行Mile’s术。

1.2  手术方法：肠系膜根部区入路58例，盆底骶骨岬区入路55例，手术操作按腹腔镜常规进行，5孔法，脐部为观察孔，患者中下腹左右两侧各两孔分别是助手和主刀者操作孔，其中右下腹近兰氏点的主操作孔根据肿瘤位置高低而略有变化，肿瘤越低位置越向内侧和下方移动，在镜下可依据腹壁下动脉来参考其位置的安放。建立气腹，探查决定行根治术后，将患者置于头低足高右侧倾斜位，使小肠摆到右中上腹，显露术区，肠系膜根部区入路或盆底骶骨岬区入路切开直肠及乙状结肠内侧腹膜，逐步寻找进入到Toldt间隙，保护好左侧生殖血管和左侧输尿管，游离肠系膜下动静脉根部及降乙状结肠、直肠周，根部切断结扎血管。

    行Dixon术者游离至肿瘤以远安全切缘后裸化肠管，使用内镜切割缝合器断肠，做辅助小切口完成肿瘤切除安放砥钉座，重建气腹直视确定从肛门置入的吻合器与砥钉座的对合，完成肠管吻合^[3]。

    行Mile’s术者游离直肠周直达盆底肛提肌平面，在乙状结肠中段断肠，腹膜外隧道拖出近端肠管，使用吻合器造口，会阴组切除肛门和肛周组织移除肿瘤标本，缝合会阴部切口。

1.3  观察指标：两种不同入路方式的临床效果及术后并发症情况。

2 结果

    113例患者的手术顺利完成，无中转开腹，术后均恢复顺利，无严重手术并发症。

3 讨论

    腹腔镜直肠癌根治术以内侧入路为特点，而与传统手术外侧入路不同，首先处理了血管根部，更符合肿瘤原则，所以很受广大医生推崇，以致于在开放手术中也采取这样的入路。在实际操作中，依各医生习惯或患者解剖情况不同，内侧入路按位置还可以细分两种方式：肠系膜根部区入路和盆底骶骨岬区入路^[4]。镜下操作一切以直视所见为准，所以进入正确层面是首要，才能获得无血视野，否则寸步难行。第一种方式即在腹主动脉前方寻及肠系膜下动脉汇入处，此处在镜下是一易找到的标志，以肠系膜下动脉这一弓状下缘为解剖定位标志，切开后腹膜，进入解剖层面，在打开此缺口后就可以向外向下拓展解剖层面，往往适用于非肥胖患者，这样比较容易寻及血管标志，操作注意点是要紧贴肠系膜下动脉而不要贴腹主动脉，且距根部要1 cm以上，否则易走入过深层面，而误伤下腹下神经丛，甚至进入到输尿管深面。第二种方式即在两髂总动脉分叉角平分线骶骨岬处（在助手牵拉直乙交界结肠使系膜绷紧时，在此可见到“黄白交界”线），切开此处后腹膜，一直向直肠盆底腹膜返折处切开，钝锐性分离相结合即可进入解剖层面，可以见到下腹下神经丛，在其浅面拓展进入直肠后间隙，再向上拓展肠系膜区。这种入路合适肥胖患者，往往在找不到如肠系膜下动脉这样的不大的血管标志时，就可以找髂血管这样的大血管，通过绷紧直乙交界肠管系膜也容易找到“黄白交界”线，操作注意点是要以下腹下神经丛为标志，在其浅面分离间隙，拓展直肠后间隙达外侧时注意保持在盆筋膜脏壁层之间勿损伤髂内静脉及其属支，否则出血致使术野模糊。两种方式各有其优点，灵活掌握，熟练运用，可以明显提高手术效率。

4 参考文献

[1] 范  莹,吴硕东,于  宏,等.腹腔镜结直肠癌根治术与同期开腹手术对比的单中心回顾性研究[J].中国普外基础与临床杂志,2009,29(1):89.

[2] 郑民华,马君俊.腹腔镜外科在争议中发展[J].中国普外基础与临床杂志,2007,27(1):67.

[3] 吴东波,黄顺荣,吴鸿根,等.改良腹腔镜Dixon手术和开腹Dixon手术的临床对照研究(附58例报道)[J].中国普外基础与临床杂志,2009,30(1):78.