骨髓穿刺涂片联合活检病理切片在全血细胞减少

摘　要：目的：探讨骨髓穿刺涂片联合活检病理切片在全血细胞减少性血液疾病诊断中的临床应用。方法：筛选同时进行骨髓穿刺涂片及活检的全血细胞减少性血液疾病患者340例，进行回顾性分析。结果：骨髓活检在再生障碍性贫血（AA）、骨髓增生异常综合征（MDS）、急性白血病（AL）、骨髓纤维化（MF）、巨幼细胞贫血（MgA）、急性造血功能停滞、骨髓转移癌（BCBM）等方面诊断符合率高于骨髓涂片，差异有统计学意义（P＜0.05），骨髓活检增生程度的判断优于骨髓涂片；在增生性贫血方面，骨髓涂片诊断符合率优于骨髓活检。结论：骨髓穿刺涂片联合骨髓活检病理切片更能客观准确地反映骨髓的真实情况，特别是在恶性血液系统疾病所致全血细胞减少的诊断、鉴别诊断等方面的价值更优于涂片，两者联合检查可以进一步提高全血细胞减少性疾病诊断的准确性。

关键词：全血细胞减少；骨髓涂片；骨髓活检；病理

全血细胞减少是临床上较为常见的血液学异常现象，可以由许多不同疾病导致，是多种疾病的共有特征，病因不同其血细胞减少程度不同，治疗和预后也存在差异，及时做出准确诊断显得尤为重要。在临床实践中发现，骨髓涂片容易因“干抽”、“血稀”等因素的影响，有时难以达到满意的诊断结果。而骨髓穿刺活检切片不仅能够较客观、全面地反映骨髓增生程度、细胞形态分布及其空间结构情况，而且还能观察骨髓及其基质间的解剖关系，可以弥补骨髓涂片的不足，提高临床诊断的准确率。340例全血细胞减少性血液疾病患者采用同时进行骨髓活检及涂片取材，并对检查结果结合临床进行分析，探讨两者联合检测在全血细胞减少性疾病中的临床应用。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本院自2009年1月～2011年12月，以“全血细胞减少”入院患者共453例，剔除非血液病患者24例（5.3%）及未同时进行骨髓穿刺涂片及活检的血液病患者89例，余下340例参照文献标准诊断[1]：再生障碍性贫血（AA）145例、骨髓增生异常综合征（MDS）107例、急性白血病（AL）35例、骨髓纤维化（MF）21例、巨幼细胞贫血（MgA）16例、阵发性睡眠性血红蛋白尿7例、急性造血功能停滞5例、骨髓转移癌（MCBM）4例。男153例，女187例，年龄4～79岁。
1.2  方法
1.2.1 骨髓涂片：选择髂前（或髂后）上棘取材，制作厚薄均匀的骨髓涂片，常规进行瑞氏—姬姆萨染色，必要时进行组织化学染色，先采用低倍镜观察骨髓有核细胞增生程度，然后选择油镜观察计数200个有核细胞，根据细胞形态和比例做出相应的诊断。
1.2.2 骨髓活检切片：采用骨穿相同部位不同穿刺方向进行骨髓活检术，具体取材及制片方法[2]。活检采用塑料包埋、苏木精—姬姆萨—酸性品红染色，必要时进行Gomori网状纤维染色，观察骨髓活检病理切片的增生程度、细胞形态以及细胞分布，按照标准作出诊断[3]。
1.2.3 诊断及判断标准：AA、MDS、AL、MF、MgA、急性造血功能停滞、MCBM等造血系统疾病的诊断标准均按参照文献标准[2]。增生程度按5级区分：Ⅰ级为增生极度减低，Ⅱ级为增生减低，Ⅲ级增生活跃，Ⅳ级为增生明显活跃，Ⅴ级为增生极度活跃。骨髓活检切片增生程度判定标准根据造血细胞面积与脂肪细胞面积，计算各自容量百分比（Vol%） 采用中国医学科学院血液病研究所血液病医院的骨髓增生程度五级分法判定[4]。
1.3  观察内容：两种检查结果的诊断符合率并对两种检查方法的骨髓增生程度进行对比分析。
1.4  统计学处理：使用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
血液系统疾病340例，其中AA 145例，MDS 107例，AL 35例，MF 21例，MgA 16例，PNH 7例，急性造血功能停滞5例和MCBM 4例。本组病例中全血细胞减少性血液病以AA最为常见（42.6%）。
2.1  血液病患者340例骨髓涂片与活检诊断符合率：两者比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。
表1  340例血液病患者骨髓涂片与活检诊断符合率（%）

项目	AA	MDS	AL	MF	MgA	PNH	急性造血停滞	MCBM
涂片	78.6	70.1	85.7	28.6	75	71.4	40	25
活检	95.2	91.6	94.3	100	93.8	85.7	80	75

2.2  骨髓涂片与骨髓活检增生程度的比较：增生程度为Ⅳ级以上（含Ⅳ级）者，涂片129例（38.0%），活检181例（53.3%），差异有统计学意义（P＜0.05），增生程度为Ⅱ级以下（含Ⅱ级）者，涂片158例（46.5%），活检114例（33.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。骨髓活检增生程度的判断优于骨髓涂片。详见表2。
表2  骨髓涂片与骨髓活检增生程度的比较（%）

项目	Ⅰ级	Ⅱ级	Ⅲ级	Ⅳ级	Ⅴ级
骨髓涂片	13.5	32.9	15.6	23.2	14.8
骨髓活检	16.5	17.0	13.2	32.1	21.2

3 讨论
全血细胞减少症是很多疾病的共有表现，本研究结果提示：造血系统疾病是引起全血细胞减少的主要原因。既往对该类疾病诊断往往仅采取骨髓穿刺涂片形态学检查，因为骨髓涂片因取材、制片、染色方便等操作简单，细胞形态清晰，诊断报告周期短，在国内各级医院尤其基层医院均可开展。但是，临床上我们发现：骨髓穿刺涂片容易受到穿刺技术、“干抽”和“血稀”的影响，导致涂片标本不能反映骨髓的真实情况，容易人为造成增生程度减低的假象，导致临床误诊误治。
随着医疗技术的快速发展，骨髓活检诊断应运而生，通过骨髓活检针取出患者一小块完整骨髓组织，采用塑料包埋技术进行分析，既能保证骨髓组织的天然结构，也排除了影响涂片质量的因素，从而达到全面了解骨髓增生程度，发现骨髓涂片检查不易发现的病理变化，尤其是在骨髓增生极度活跃或极度低下情况下，由于纤维组织增多而发生干抽或骨髓“血稀”时，骨髓活检就显得尤为重要。本研究亦证实：在全血细胞减少性血液病的诊断中，骨髓涂片同时进行骨髓活检能够进一步提高疾病的确诊率，并能较早的预测疾病的预后。
骨髓活检切片在全血细胞减少性血液病的诊断及鉴别诊断中具有重要的临床意义，特别是在骨髓涂片取材因“干抽”、“血稀”不能明确诊断时，以及骨髓转移癌、骨髓纤维化等恶性血液系统疾病的诊断方面具有很大的优势。但是骨髓活检也有其不足之处，如与 FAB、WHO标准不能衔接；切片检查对细胞巨幼样变也不如涂片明确[4]；也不能采用百分比方式来明确表示各种细胞所占的比例；骨髓活检标本处理过程相对复杂、费时，需求设备较高等，难以在基层医院广泛开展。
综上所述，骨髓涂片和骨髓活检在临床检验中各有自己的优缺点，骨髓涂片具有形态学优势，骨髓 活检能更准确反映骨髓增生程度，两者结合起来，可以更加准确的诊断全血细胞减少性血液病，进一步提高临床疾病的诊断率，值得广泛开展。
4 参考文献
[1] 张之南,沈  悌.血液病诊断及疗效标准[M].第3版.北京:科学出版社,2007:33.
[2] 浦  权,杨梅如.血液病骨髓诊断病理学[M].北京:科学出版社,2002:7.
[3] 陈文杰,陈辉树.造血系统疾病临床病理学[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1997:147.
[4] 刘  瑜,万楚成,夏云金,等.骨髓活检切片与涂片同步分析对诊断骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病意义的探讨[J].检验医学,2005,20(6):579.
[收稿日期：2012-03-23   编校：苏建东]