显微小梁切除联合可调节缝线在青光眼手术中的

摘　要：目的：探讨小梁切除术联合可调节缝线治疗青光眼的效果。方法：将58例，62眼青光眼患者随机分为两组，试验组32眼行小梁切除联合可调节缝线术，对照组30眼行常规小梁切除术。结果：试验组的早期眼压控制率、功能性滤过泡形成的比例均高于对照组（P＜0.05），浅前房、脉脱等并发症明显减少。结论：小梁切除联合可调节缝线术在抗青光眼手术中操作简单，早期并发症少，效果理想。

关键词：可调节缝线；青光眼滤过性手术

青光眼是眼科常见致盲疾病之一，目前青光眼的治疗主要包括药物治疗和手术治疗，手术治疗中小梁切除术（滤过手术）自上世纪60年代问世以来，一直作为抗青光眼的首选手术方式，此手术挽救了成千上万青光眼患者的视力。在青光眼的滤过性手术当中，术者所做的巩膜瓣的厚薄、瓣的大小以及术中进行缝合时缝线的张力对术后前房深浅、眼压高低和滤过泡的形成影响都非常大，因此出现了许多学者改良巩膜瓣缝线手术。我科在综合在显微小梁切除联合可调节缝线进行改良，采用了双侧巩膜瓣可调节缝线并以穹隆为基底结膜瓣的方法，效果良好，降低了术后并发症的发生，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：收集我院2009年8月～2011年8月间共58例（62眼）青光眼患者，分为试验组和对照组两组，观察随访12个月，观察其疗效。试验组28例（32眼）青光眼患者中，男12例，女16例，年龄40～68岁，平均55岁。其中急性闭角型青光眼15例，慢性闭角型青光眼11例，开角型青光眼2例。对照组30例（30眼）青光眼患者中，男15例，女15例，年龄38～70岁，平均年龄56岁。急性闭角型青光眼20例，慢性闭角型青光眼8例，开角型青光眼2例。
1.2  手术方法：手术均由我院同一位高年资、经验丰富的医生在显微镜下进行。先0.4%爱尔卡因表面麻醉，后2%利多卡因约2 ml球周麻醉后，作以上穹窿部为基底的结膜瓣（11～13点角膜缘剪开结膜），分离结膜下筋膜组织，巩膜面烧灼止血。作以12为中心以角膜缘为基底的梯形巩膜瓣，基底宽约4～5 mm，约1/2巩膜厚，用隧道刀潜行分离至角膜透明区约1 mm，于角膜缘处切除约2 mm×1 mm包括小梁在内的角巩膜组织，剪除虹膜根部，先用10～0尼龙线缝合梯形巩膜瓣两角，在两侧腰部置可调缝线。方法如下：自角膜缘进针（注意潜行稍微长一点），缝合两侧腰部再从角膜缘进针附近出针，在角膜缘处打结。结膜瓣两端原位间断缝合。术毕，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料覆盖，无需绷带扎。
1.3  手术后调节缝线拆除时机：根据术后眼压高低、前房深浅以及滤过泡有无形成而定。若术后第1～2天，眼压＞17 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），前房深浅正常，滤过泡扁平，可以按摩眼球，使眼压降低到10 mm Hg以下，滤过泡隆起些，暂不拆线。若眼压不易下降，则第3天即可拆除一侧缝线，并按摩眼球，若眼压缓慢下降、滤过泡形成均较理想，可在术后3～5 d拆除调节缝线。个别患者术后前房浅、滤过强，且异物感不明显、滤过泡为功能型的，随访2周后才行调节缝线拆除。
1.4  统计学处理：数据应用SPSS 110.0软件系统处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 结果
2.1  眼压变化：试验组和对照组患者性别、年龄及构成差异无统计学意义（P＞0.05），试验组32眼术前平均眼压42 mm Hg，对照组30眼术前平均眼压37 mm Hg，术后第3天，对照组较试验组眼压低，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1个月、6个月两组眼压变化差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1  术后眼压比较（ ，mm Hg）

组别	术后3 d	术后1个月	术后6个月
试验组	11.04±2.54	13.55±3.25	16.03±3.55
对照组	8.05±4.48	14.58±4.08	17.88±3.22
P值	＜0.05	＞0.05	＞0.05

2.2  前房深度比较[1]：前房深度用Spaeth分类法，浅前房Ⅰ级：周边虹膜与角膜接触。浅前房Ⅱ级：全部虹膜与角膜内皮接触，仅瞳孔区晶状体与角膜内皮之间存在间隙，浅前房Ⅲ级：虹膜、晶状体与角膜内皮接触，前房消失。试验组术后3 d内仅3眼发生浅Ⅰ级前房，浅Ⅱ级1例、无浅Ⅲ级发生，占12.5%，对照组术后3 d内发生浅Ⅰ级前房，5例，浅Ⅱ级2眼，浅Ⅲ级0眼，占23.3%，两组间差异有统计学意义（P＜0.05），且浅前房的程度试验组较对照组轻。
2.3  滤过泡[2]：参考Kronfeld法分型，Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。一周内试验组功能性滤过泡比例为88%，对照组功能性滤过泡比例为75%。两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论
在青光眼滤过性手术中，常规的小梁切除术系截除部分小梁及Schlemm管的一段及巩膜组织，房水经小梁切口经巩膜瓣切口缝隙流至结膜下，形成滤泡，故患者术后结膜滤过泡的功能与小梁切口与虹膜组织的结构关系、巩膜瓣的厚薄、术者在缝合巩膜瓣时缝线的松紧度等都是影响术后眼压高低乃至手术成功的主要因素。采用可调节缝线，是发现部分患者术后眼压不稳定而后改进的一种手术方式。此术式解决了早期滤过不畅，继而导致眼压升高的危险性，同时可减少术后滤过过强而致低眼压、浅前房等并发症的发生率，主要是术后浅前房的发生[3]。使用巩膜隧道刀制作巩膜瓣，巩膜瓣厚度均匀平整，减少了缝线的局部反应及成纤维细胞的增殖和移行，增加了结膜下引流途径，故可调节缝线拆线时间一般为4 d左右甚至更长[4]。主要根据术后前房深浅，眼压及滤过泡功能情况确定。术后前房恢复正常，滤过泡好，眼压维持在12 mm Hg左右，手术后5 d就可以拆线，若术后出现前房浅，无滤过泡，眼压超过17 mm Hg，我们首先考虑按摩，若眼压仍高，则将拆除一侧可调缝线，眼压下降后注意滤泡和前房，若前房稳定后，滤泡弥散隆起，观察48～72 h后，无异常变化再拆除。若术后眼压低、前房浅、滤过泡大而隆起，则加压包扎，并延迟拆线时间。拆线时间延长，患者术后并没出现眼内炎，但术后应紧密随访。有报道称，若术中应用抗代谢药物，则适当延长拆线时间，可长达术后4～6周[5-6]。有1例患者术后前房浅，年龄较大，我们术后1个月拆可调节缝线，1年后随访，眼压正常，前房正常，滤泡为小囊泡型，令人满意。通过本组32只眼采用小梁切除术联合可调节缝线观察后认为本方法手术只是在常规的手术操作中多逢2针，操作并不繁琐，且早期效果肯定、安全。术后滤过不足导致的高眼压和滤过过强形成的低眼压、浅前房的问题明显减少，使术后眼压、滤过泡能达到理想的程度，从而提高了青光眼手术的治愈率。
4 参考文献
[1] Spaeth lmic surgery principles and practice[M].Philadelphia:Saunder,1982:346.
[2] 葛  坚,孙兴怀,王宁利.现代青光眼研究进展[M].北京:科学出版社,2000:207.
[3] 梁凌毅,刘  杏,叶健章,等.可调整缝线在小粱切除术中应用的临床观察[J].中国实用限科杂志,2002,20(4):629.
[4] 郝晓丽,张艳铭,李  楠.巩膜隧道刀制作无缝线巩膜瓣小梁切除术的临床研究[J].河北医科大学学报,2009,29(4):625.
[5] 唐  颖.青光眼术后浅前房的观察及临床护理[J].吉林医学,2012,33(15):3300.
[6] 谢立信.眼科手术学一理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2004:265.
[收稿日期：2012-06-20   编校：苏建东]