腹腔镜胆囊切除术的常见并发症的原因及预防措

摘　要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术的手术经验，预防及减少手术并发症的发生。方法：回顾性分析472例腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料。结果：行腹腔镜胆囊切除术成功460例，中转开腹12例，中转率为2.5%。并发症5例（胆管损伤1例，胆漏2例，腹腔感染1例，胆管残石1例），发现胆囊癌2例，无死亡。结论：腹腔镜胆囊切除术损伤小、痛苦少、恢复快，只要掌握好适应证，做好术前准备，熟悉胆囊血管和胆管的解剖变异，熟练的手术技巧、规范的操作、及时中转开腹可以最大限度地减少腹腔镜胆囊切除术并发症的发生。

关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆囊结石；并发症
腹腔镜胆囊切除术（Laparoseopic cholecystectomy，LC），因其创伤小、痛苦少、恢复快、瘢痕小、肠粘连发生率低、术后肠功能恢复快、住院时间短及安全有效等特点成为胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉手术治疗的“金标准”，但与传统开腹胆囊切除术（Open cholecystectomy，OC）相比并发症的发生率略高[1-3]。文章总结分析福建省邵武市立医院2007年～2011年行腹腔镜胆囊切除术472例致中转开腹12例及并发症5例临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：本组472例，男183例，女289例；年龄21～78岁，平均50.6岁；病史10 h～18年。胆囊并慢性胆囊炎252例，胆囊结石并急性胆囊炎150例，胆囊息肉62例，非结石性胆囊炎6例，胆囊癌2例。合并高血压40例，糖尿病25例，有下腹部手术史35例，术前B超明确诊断，行腹腔镜胆囊切除术。
1.2  手术方法：均在气管插管全身麻醉下建立二氧化碳气腹，一般气腹压为9～14 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）。采用三孔法或四孔法置入腹腔，具体视术中暴露及解剖清晰而定，镜后探查胆囊，解剖分离胆囊（Calot）三角，顺行或逆行胆囊切除术，用钛夹或结扎胆囊管及胆囊动脉，切下胆囊并取出，视具体情况放置腹腔引流管者，术后根据引流情况拔除。常规应用抗生素3～5 d，12例因术中炎性反应严重、术中出血、解剖异常或组织粘连明显以致分离困难给予中转开腹。
2 结果
本组472例，中转开腹12例，中转率为2.5%。并发症5例：胆管损伤1例，术后4 d出现黄疸，B超发现胆总管下段狭窄，剖腹探查证实胆囊管钛夹闭胆总管侧壁致狭窄，取出钛夹，置T管引流，2个月后拔管而治愈；胆漏2例，双套管充分引流，痊愈；腹腔感染1例，经保守治疗后痊愈；胆管残石1例，术后6 d发生黄疸，右上腹不适，B超发现胆总管扩张，胆总管内小结石，分析术术中处理胆囊管时结石滑入胆总管所致，经内镜下加十二指肠乳头括均肌切开（EST）治疗后治愈。发现胆囊癌2例，无死亡。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术（Laparoseopic cholecystectomy，LC），因其创伤小、痛苦少、恢复快、瘢痕小、肠粘连发生率低、术后肠功能恢复快、住院时间短及安全有效等特点成为胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉手术治疗的“金标准”。但腹腔镜手术是在显示屏下进行，无空间立体感，只能用器械手术操作，较直视下的手术操作困难，术者需有较丰富的开腹手术经验，学习曲线长，出现并发症的机率较高[4-7]。
3.1  胆管损伤：常见原因：①胆囊三角区因炎性反应充血水肿或粘连紧密，解剖紊乱等造成胆管损伤的危险因素；②术者经验不足，误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹；③因渗血、出血影响手术视野清晰的影像，增加胆管损伤的危险；④过度牵拉后钳夹胆囊管，引起胆总管狭窄。预防措施：①沿胆囊壶腹向胆总管方向解剖出与之相连变细的胆囊管，Calot三角区钝性分离，分离中会有出血或渗血，除了来自胆囊动脉或其分支的出血，一般小的出血或渗血经冲洗可止血，不要轻易上钛夹止血， 更切忌盲目电凝止血，以防胆管损伤，不能分离者应及时转开腹手术；②在经验丰富的医师监督指导下进行手术；胆管损伤的处理：根据胆管损伤的类型、严重程度及发现时间的不同采取不同的方式：术中发现胆管横断、较大破损，胆管狭窄，应立即中转开腹行修补术并行“T”管引流或解除狭窄，重新缝合结扎；术后发现胆管损伤造成胆汁性腹膜或梗阻性黄疸，根据患者情况，少量胆漏行充分引流，胆漏量大则尽早手术处理，本组胆漏2例，双套管充分引流，痊愈；梗阻性黄疸，患者一般情况好，尽早手术解除梗阻，患者情况差，可行PTc（经皮肝胆管造影），待一般情况好转后再手术解除梗阻，本组胆管损伤1例，就因术后梗阻性黄疸行B超发现胆总管下段狭窄，剖腹探查证实胆囊管 钛夹闭胆总管侧壁致狭窄，取出钛夹，置T管引流，2个月后拔管而治愈。
3.2  腹腔感染：常见原因：多见于糖尿病及免疫功能低下患者，术中感染严重，术中胆汁外漏至腹腔，冲洗不充分，未放置引流管等。预防措施：术前术后均要监测控制血糖，术中尽量不要让胆汁外漏至腹腔，术中要将在膈上膈下冲洗干净，尽量减少胆汁、结石残留，放置肝下引流管。腹腔感染的处理：控制血糖、加强抗感染、充分引流，必要时开腹探查，本能1例，为糖尿病患者经经皮脓肿穿刺引流，保守治疗后痊愈。
3.3  胆管残石：常见原因：术中操作中，胆囊内或胆囊管内小结石经胆囊管滑落入胆总管，术前未发现胆囊结石合并胆总管结石。预防措施：术中不可过分挤压胆囊，可先分离出胆囊管，用分离钳在胆囊管向胆囊侧刮推并夹闭胆囊管，必要时可行术中造影，术前要全面检查，胆囊多发小结石、黄疸病史、胆源性胰腺炎病史者警惕胆总管结石可能。胆道残余结石的处理：可行内镜下加十二指肠乳头括均肌切开（EST）治疗，如合并胆漏者行胆总管切开取石，本组胆管残石1例，术后6 d发生黄疸，右上腹不适，B超发现胆总管扩张，胆总管内小结石，分析术术中处理胆囊管时结石滑入胆总管所致，经内镜下加十二指肠乳头括均肌切开（EST）治。疗后治愈。
3.4  肠管损伤：常见原因：建立气腹时穿刺损伤，电凝勾分离时损伤，分离钳未在视野内损伤等。预防措施：建立气腹时穿刺损伤，先切开皮肤，撑开皮下脂肪，再穿刺，有突破感时就停下。电凝勾分离时损伤，在分离胆囊三角时会引起十二指肠损伤，多为电凝分离时离十二指肠太近，最好近靠胆囊颈壁，不要持续电凝。分离钳未在视野内损伤，多由于主刀及助手粗心引起。肠管损伤的处理：术中发现应立即行修补术，术后发现应肠瘘的处理，必要时开腹手术治疗。
3.5  腹壁切口疝：常见原因：脐部戳孔及剑突下戳孔由于孔小，缝合组织深，未缝合紧密， 或术后感染，裂开，引起切口疝，预防措施：可用血管钳提夹腹白线，显露清楚后再缝合，如果困难可沿长切口缝合腹白线。切口疝的处理：有症状者行手术按切口疝修补术治疗。
腹腔镜胆囊切除术的并发症发生率仍较高，手术重视Calot三角区的解剖，保持术野清晰，做到不盲目分离，不盲目切断，同时及时中转了没有把握的手术，如术中发现腹腔镜下处理困难及时中转开腹。中转开腹不是手术失败，是不同术式选择，能有效减少并发症发生。
4 参考文献
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[6] 程新豹,胡盘林.困难腹腔镜胆囊切除术64例分析[J].吉林医学,2012,33(12):2590.
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[收稿日期：2012-06-08   编校：郑英善]