手部屈肌腱损伤后的综合治疗

摘　要：目的：探讨手部屈肌腱伤后的综合治疗。方法：回顾性分析手部屈肌腱伤后的手术方法，中药薰洗和早期康复训练。结果：240例患者平均随诊时间3年。按照TAM系统标准，总体优良率达78.3%。结论：手部屈肌腱伤手术治疗、功能的训练同等重要，术后的中药薰洗，早期康复训练，可以明显改善手的功能。

关键词：屈肌腱损伤；中药薰洗；康复训练
手部损伤中屈肌腱损伤十分常见，于由受伤情况的复杂性。造成手部屈肌腱损伤，术中处理困难，术后处理十分棘手。一旦发生肌腱粘连将影响手的功能，严重者必须二次手术松解，而且愈后不佳，易发生后遗畸形和功能障碍。根据近10年来收治的病例，采用综合治疗，收到了较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选取2006年2月～2011年1年收治的手部屈肌腱伤患者240例，屈肌腱损伤475条，男145例，女95例，年龄17～57岁，平均32岁。右手165例，左手85例。致伤因素均为：切割伤183例，挤压伤157例。其中有锐器伤、搅拌机、和面机、印刷机、电锯伤、电刨伤、冲床伤等。合并有骨折者208例，伴有皮肤和软组织挫伤或撕脱者19例，伴有伸肌腱损者54例，神经损伤45例。本组病例损伤情况不禁相似，其中Ⅱ区76例，Ⅲ区42例，Ⅳ区22例，做一期修复的431条，未做一期修复及一期修复不好二期探查修复的共96条。
1.2  处理方法
1.2.1 肌腱修复：显露肌腱两个断端，清创的范围不超过1 cm。新鲜创伤一期修复的431条，均采用对端缝接，使用3/0～4/0尼龙编织线改良kessler法缝合。缘周边使用6/0尼龙编织线环形缝合，以增加修复强度。二期肌腱探查松解或再修复的96条，探查见肌腱都与周围组织粘连，肌腱生长良好的108条，仅做肌腱松解。仅纤维连接及肌腱缺损不多的31条，松解后将连接纤维重叠缝合。肌腱缺损多的11条，松解两断端后做肌腱移植，其中移植材料有：掌长肌腱、跖肌腱、屈指浅肌腱近侧部分。
1.2.2 术后背侧石膏托或低温热塑材料固定：患手于功能位（DIP关节屈曲30°、MP关节屈曲45°、PTP关节屈曲0°～15°）将橡皮筋一端用胶布固定到指甲上，另一端用别针固定于前臂屈侧的敷料上。术后1周内可进行被动弯曲锻炼，2周拆线后逐渐进行主动屈伸练习，3周后进行中草药熏洗、热敷。常用中草药方剂有：川段、透骨草、伸筋草、红花、桃仁、川穹、苏木、木香、公英、地丁、桑枝、艾叶等，各12 g，水煎熏洗、热敷，1剂/d，15付为1个疗程。
2 结果
本组屈肌腱损伤的患者，手术治疗后有96条肌腱发生不同程度的粘连，占总数475条的20%，经肌腱松解术后加上早期屈指功能锻炼，中药熏洗或理疗后恢复。240例患者随诊时间最长5年，最短时间1年，平均随诊时间3年。按照TAM系统标准，TAM（Total、Active、Motion）等于屈曲度数（MP+PIP+DIP）减伸直欠缺度数（MP+PIP+DIP）。优：正常；良：TAM＞正常侧的75%；可：TAM＞正常侧的50%；差：TAM＜正常侧的50%结果240例患者中，优：96例，良：92例，可：30例，差：22例，总优良率达78.3%。
3 讨论
造成手部屈肌腱损伤的原因很多其功能恢复与原始损伤有直接关系。切割伤明显优于挤压伤，无骨折者明显优于骨折者；修复腱膜者明显优于无法修复腱膜者，Ⅰ期闭合创面者优于延期闭合创面者；患者合并有骨折的尤其是碎粉性骨折的患者，说明手部挤压伤严重，屈肌腱挫伤严重愈后差；同时于损伤的区域有关[1]。近年的研究肌腱内部是有血运的，不是外供血，能自已愈合，肌腱腱膜同时对肌腱有营养作用，这就揭开了肌腱挫伤愈合后发生粘连的原因[2]。对于肌腱损伤患者应结合病史、临床检查及X线术前对手部挤压伤能做出较为客观的评估。可以用来指导术中清创和术后处理。严格清创，一期复覆创面，是防止感染的重要因素，也是影响肌腱粘连的重要环节，是手功能恢复优劣的直接原因，但它只是手功能恢复好坏的第一步。
屈肌腱损伤后，手指失去屈曲功能，一期做肌腱修复很重要。本组病例全部采用改良kessler法缝合并采用无损伤尼龙编织线，周边环形加强缝合，使其具有一定的抗拉力能力，缝合的技术也是手功能恢复的重要因素，缝合牢固能早期运动及抗拉力，缝合处光滑能达到肌腱运动自如，两者缺一不可。对于肌腱挫伤严重，呈丝状者可先行编织缝合或做一期肌腱移植。Ⅱ区肌腱修复时一定要注意保护腱环的血供，对于环形、交叉腱环最好都要保护，由其是交叉腱环，对手的功能影响很大；Ⅱ区的损伤过去认为只要修指深肌腱就可以了，指浅屈肌腱可以切除；在显微镜下两肌腱同时修复，愈后很好，已得道证实，目前原则上指浅、深屈肌腱都要一期修复，本组病例中同时修复愈后很好。Ⅳ区为了防止修复后屈肌腱出现弓弦现象，应将腕横韧带做台阶状切开并予以修复，本组病例中未出现弓弦现象。
修复肌腱以后，将手指长时间的制动仅用于年龄很小或不合作的患者。制动体位是腕关节屈曲30°（DIP），掌指关节屈曲45°（MP），指间关节屈曲0°～15°（PIP）。早期康复训练，对手功能的影响十分重要，早期训练患者疼痛，往往不愿坚持，锻炼的重要性要向患者说明，让患者认识到，只有患者重视自身康复训练才能顺利进行。临床上严重的损伤，手功能的损伤是难免的，将患者的手固定在功能位，既使以后发生手关节强直，仍然强直在功能位，能将手的功能障碍减小到最低限度，手功能位的外固定大大的提高了TAM的百分数。早期的功能锻炼以自己主动关节运动与被动关节运动相结合，以主动关节运动为主，循序渐进，力量逐步加大，避免过度锻炼造成肌腱再损伤[3]。
目前，修复手部创伤的技术岁很精湛，但有时仍不能达到满足的疗效，因此，手部创伤经手术治疗后，必须经过不同形式的康复治疗和功能练习，才能获得手功能的较好恢复。外用中药熏洗、热敷对关节功能的改善、防止肌腱粘连，活血化瘀，促进肌腱愈合，防止皮肤瘢痕挛缩效果很好。临床观察对于创面愈合好应早期应用，一般在3周内应用效果更佳。常用中草药成方：川断、透骨草、伸筋草、红花、桃仁、川穹、苏木、木香、公英、地丁、桑枝、艾叶等，各12 g，水煎熏洗、热敷，1剂/d，15付为1个疗程。以上中药主要起到舒筋通络、活血化淤的作用，2～3次/d，30～40 min/次，同时进行自己主动关节运动与被动关节运动功能锻炼[4]。各草药价廉易获取，不失为一种很好的辅助治疗方法。屈肌腱损伤术后的治疗、功能的康复治疗 应同时进行[5]。临床医生大多只着重于手术治疗，以至于功能的恢复不十分理想，临床医生也必须认识到，手指小关节一旦固定超过4周，必将导致关节功能障碍，目前我们采用的最简单的方法是每次换药时让患者主动活动3次，从我们关察看对防止肌腱粘做用很好。近年来越来越多的医生开始重视手功能康复的问题，我们认为手功能的康复，应是医患双方同时合作，共同努力，根据患者病情，个性化制定康复计划，综合康复治疗，手的功能才能获得良好的功能恢复。综上所述，我们认为手术治疗、功能的训练同等重要，中草药熏洗、热敷是一种很好的辅助治疗方法[6]。
4 参考文献
[1] 曹启斌.手部Ⅱ区指屈肌腱损伤的治疗[J].中国骨伤,2009,10(1):25.
[2] 汤锦波.屈肌腱的愈合机理及影响因素[J].中华手外科杂志,1991,29(5):808.
[3] 陈红芝.手部屈肌腱损伤患者的功能锻炼指导[J].现代中西医结合杂志,2006,26(1):11.
[4] 杨晓龙.中药熏洗促进Ⅱ区肌腱损伤术后功能康复[J].中国民间疗法,2011,30(1):28.
[5] 王雪强,毕  霞.屈指肌腱修复术后康复方案[J].中国康复医学杂志,2009,27(1):28.
[6] 庄载世,黄存翰,缭心朗.手Ⅱ区屈肌腱损伤修复及早期康复治疗体会[J].临床药科杂志,2011,10(1):6.
[收稿日期：2012-05-09   编校：徐强]