外支架结合闭合复位克氏针内固定治疗不稳定桡

摘　要：目的：探讨外支架结合闭合复位克氏针内固定治疗桡骨远端不稳定骨折的方法及临床疗效。方法：对25例桡骨远端不稳定骨折，外支架结合闭合复位克氏针内固定治疗。结果：25例均获随访，时间12～18个月，X线片显示骨折全部一期愈合，平均愈合时间8.2周，按Gartland-Werler腕关节评估标准：优13例，良8例，可4例，优良率为84.0%。结论：采用外支架结合闭合复位克氏针内固定治疗桡骨远端不稳定骨折，能有效恢复桡骨远端的解剖结构，创伤小，有利于早期功能锻炼。

关键词：外支架；克氏针；闭合复位；桡骨远端骨折
      桡骨远端骨折是一种最为常见的上肢骨折，最终会形成不稳定性骨折^[1]。笔者于2008年6月～2011年6月采用外固定支架结合闭合复位克氏针内固定治疗复杂桡骨远端骨折25例，现将具体情况报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：选取2008年6月～2011年6月收治的复杂桡骨远端骨折25例，男12例，女13例，年龄22～73岁。所有骨折均为新鲜闭合性骨折。发生部位：左侧10例，右侧15例。按AO分型：B₂型4例，C₁型6例，C₂型10例，C₃型5例。其中Colles骨折15例，Smith骨折10例。
1.2  手术方法：均在臂丛麻醉下进行手术，平卧位，患肢上气囊止血带。先予牵引复位后使用外固定模具，在第2掌骨桡背侧作2个长约5 mm的切口，牵开指伸肌腱，用直径2.5 mm钻头低速电钻钻透掌骨，拧入直径4 mm外固定螺钉，钉尖穿过对侧骨皮质2～3螺纹。于桡骨中段，按外固定模具钻孔，拧入2枚直径4 mm外固定螺钉至对侧骨皮质2～3个螺纹。将外固定支架调整安装好后，C型臂X线机透视下手法复位，牵开腕关节，恢复桡骨长度，锁紧装置，将腕关节固定在掌屈尺偏位。在维持复位的状态下，由助手安装外固定支架，常规将腕关节于中立位固定和锁紧装置，C型臂X线机透视复位情况。再在C型臂X线机透视下根据骨折断端情况在桡骨茎突桡侧或背侧，用克氏针撬拨复位，将不稳定性骨块用克氏针贯穿固定于桡骨近端，克氏针尾端露于皮外。
1.3  术后处理：麻醉过后即鼓励患者肩、肘、手指关节功能锻炼，防止邻近关节僵硬。同时定时复查X线片，视骨折愈合情况指导腕关节功能锻炼。定期清洁针孔及克氏针孔，以防止针道感染等并发症。鼓励主动活动指间关节、掌指关节，及时检查支架有无松动，并予术后每周摄片复查，术后6～8周门诊拔除克氏针及调整腕关节位置，8～10周拆除外固定支架开始功能锻炼，对骨折缺损、粉碎严重的C₃型骨折者，少数甚至可延长至术后3个月。术后预防性使用抗生素24 h。护腕保护下不持重活动1～2周，逐渐持重锻炼至正常功能。
2 结果
      所有患者均在术后8～10周将外固定架进行了拆除，术后没有感染病例发生。并对所有患者进行了为期12～18个月的随访，X线摄片结果显示骨折均顺利愈合，时间6～9周。根据Diensts功能评定^[2]：优13例，良8例，可4例，优良率为84.0%。
3 讨论
      高能量桡骨远端损伤多见于老年人，尤其多见于绝经期妇女，随着人口的老龄化，桡骨远端骨折发生率有增加的趋势。闭合复位、小夹板或石膏外固定治疗移位不明显的关节内骨折、关节外骨折和短缩不明显的稳定性嵌插骨折较为有效。不稳定性远端骨折、关节内移位骨折及复合型复杂骨折，采用非手术治疗易发生创伤性关节炎，由于存在骨质疏松，且骨折后软组织水肿，断端复位后无法维持，常可发生骨折再移位、桡骨短缩移位。
      外固定支架通过韧带的牵拉复位产生纵向牵引力，以此来对抗前臂肌肉产生的牵拉，最终保持合适的桡骨高度。同时腕部周围韧带和屈伸肌腱的拉紧也有利于聚拢骨折块和恢复腕关节的解剖关系^[3]。对于复位后难以维持稳定的骨折块，在透视下手法复位后予克氏针加强固定。外支架结合闭合复位克氏针内固定一方面能够矫正塌陷的关节，妥善固定骨折块，另一方面又能够避免广泛的软组织剥离，最终能够减少创伤性关节炎等并发症的发生。
      该术式的并发症主要是骨折再移位、钢针松动、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍。但绝大多数并发症并不严重，极少引起严重后遗症。近年来随着支架设计与穿针方法的改进及操作技术的提高，并发症发生率已渐减少。安装外固定架时就注意使外支架与皮肤保持一横指宽距离，距离太长会降低外支架的稳定性，太窄则不方便术后换药，且有可能因术后水肿加重而引起皮肤受压。术后可因软组织水肿减退、韧带松弛等原因引起外支架松动，引起短缩畸形，故需定期检查支架松紧度并及时调节。
采用外支架结合闭合复位克氏针内固定治疗桡骨远端不稳定骨折，能有效恢复桡骨远端的解剖结构，创伤小，有利于早期功能锻炼；同时克氏针、外支架均可在门诊予拔除，避免了二次手术取内固定的痛苦和费用，是一种经济、有效的治疗方法。
4 参考文献
[1] 陈  东,刘国辉,杨述华,等.动力跨关节型外固定架在不稳定性挠骨远端骨折中的应用[J].临床骨科杂志,2008,11(2):174.
[2] Dienst M,Wozasek GE,Deligson 2namic fixation for distal fractures[J].ClinOrthop Relat Res,1997,38(1):160.
[3] 伦保国,陈长青,梁  学,等.外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效分析[J].山西医药杂志,2011,1(1):68.