尺神经前置克氏针交叉固定治疗儿童复杂肱骨髁

摘　要：目的：探讨尺神经沟置针与桡侧二根平行克氏针交叉固定治疗CartlandⅢ型骨折疗效。方法：选取26例CartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿。采用该法治疗儿童复杂肱骨髁上骨折，术后肘关节旋前位长臂石膏托固定3～4周，术后测量BA角（Baumann）角于1年按JOA肘关节功能评价法功能评价。结果，术后BA角（72±3）°，术后随访8～24个月，所有患儿无继发尺神经损伤，无肘内翻畸形。结论：儿童移位的肱骨髁上骨折，用尺神经前置、尺神经沟置针与桡侧二根平行克氏针交叉固定法，能有效防止骨折远端继发尺偏移位，维持BA角避免了肘内翻的发生。尺神经前置可有效地防止继发尺神经损伤。

关键词：肱骨髁上骨折；尺神经沟；克氏针；交叉固定；儿童
    肱骨髁上骨折是儿童常见骨折。移位的肱骨髁上骨折如果延误治疗会出现多种并发症。对于儿童CartlandⅢ型肱骨髁上骨折，常用手术方法C型臂X线机透视下行闭合复位交叉克氏针内固定治疗，可达满意效果，其操作简单可避免肘内翻，肘关节功能恢复好。但克氏针固定会发生骨折再移位和尺神经损伤。2008年2月～2010年9月，采取该法治疗儿童CartlandⅢ型肱骨髁上骨折26例，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：本组26例，男17例，女9例；年龄3岁2个月～10岁6个月，平均7岁3个月；右侧14例，左侧12例。根据Cartland分类，均为Ⅲ型26例。合并损伤：同侧桡骨远端骨折3例，同侧桡骨干骨折1例，同侧桡骨小头骨折1例，同侧尺桡骨双骨折1例，2例术前检查发现神经麻痹症状，桡神经深支麻痹1例，桡神经浅支麻痹1例，1例术前查体发现尺桡动脉搏动较对侧减弱，桡动脉远端血供差。所有患儿均入院后24 h内手术。

1.2  手术方法：全身麻醉下侧卧上臂垫于水平位，肘后内侧切口，游离尺神经约7 cm，牵向前内侧，沿肱三头肌尺侧进入骨折端，行骨折复位，顶压鹰嘴窝，对合平整，使尺侧缘平滑。第一根克氏从尺神经沟保持后倾20°～30°穿过骨折端及桡侧骨皮质，勿使克氏针穿至肘前方，保持提携角10°～15°。第二根克氏针经皮桡侧远骨折端外下方斜向近骨折端内上方打入理想位置。第三根克氏针在第二根针外上方1～1.5 cm处平行于第二根针方向打入，加强复位固定。

1.3  术后处理：术后预防感染治疗3～5 d，盘龙七片、接骨七厘散治疗3～4周。维持肘关节旋前位敷棉垫长臂石膏托制动3～4周，术后切口换药、拆线换石膏时适当被动活动肘关节，2周内观察患肢肿胀及缺血症状，以调整外固定松紧度，肿胀消退后加强固定。4周拔除克氏针。拆石膏后即鼓励患儿加强主动屈肘和伸肘关节功能锻炼。结合中医分期辩证施治，1周内用清热和营、消肿止痛；中期祛瘀接筋续骨；后期补益肝肾、强筋壮骨。

2 结果

    1例右桡动脉搏动减弱而远端缺血的患儿，在复位克氏针固定后立即恢复，未行血管探查。2例桡神经麻痹者在术后6个月恢复正常，所有病例未出现尺神经麻痹。术后BA角（72±3）°，3～4周（平均3.3周）后拆除石膏，X线片确定骨折愈合后拔除克氏针，无针尾外置和切口感染。26例患儿一直随访到骨折愈合和肘关节功能恢复静止无进展，全部随访6～24个月（平均13.2个月）,按JIA肘关节功能评价法行功能评定总优良率为96%，26例中24例肘关节活动范围和提携角满意，无肘内翻，无继发性尺神经损伤。

3 讨论

    多数学者认为肘内翻形成与骨折远端尺偏尺旋移位未能完全纠正，两根克氏针固定不牢靠有关；尺神经损伤与肱骨内上髁小而尖克氏针不易定点误入肘管或克氏针针尾与尺神经摩擦有关，尺神经前置，尺神经沟置针三根克氏针交叉固定术式，从设计上可预防并发症发生^[1]。

    肱骨髁上骨折多采用闭合复位或开放复位后经皮克氏针固定治疗，通常用两根克氏针交叉固定，但外则一根克氏针固定骨折端常不稳定，会发生骨折再移位。因此在肱骨外髁外侧再平行打入两根克氏针固定，两针间距1.0～1.5 cm之间，起到了维持骨折端的稳定性，甚至在旋转骨折端也不能使骨折再移位^[2]。当交叉克氏针固定操作时，应避免克氏针打入尺骨鹰嘴窝或肘关节内，因克氏针要固定3～4周后才拔除。

    将尺侧进针点从肱骨内上髁移至尺神经沟，增加尺侧克氏针与骨折线成角，防止骨折远端继发尺偏移位，维持BA角，增加骨折复位后稳定性。尺侧解剖复位更关键，直接与肘内翻发生有关。本法先行尺侧骨折端解剖复位，外有鹰嘴窝，内有尺侧骨嵴。本组26例患者术后摄片测BA角（72±3）°，（CA角在9°～14°），随访6～24个月，无肘内翻畸形发生^[3]。

    手术要点，尺神经沟部尺神经必须游离充分，才能充分让出尺神经沟部位置针。游离尺神经时要保护尺神经血供，一般7 cm不宜游离太长，术中不能牵拉尺神经过久。

4 参考文献

[1] 朱亚中,徐惠芬.刑顺民等尺神经沟置针治疗儿童CartlandⅢ型肱骨髁上骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(6):429.

[2] 周荣平,凌  强,李太强,等.改良克氏针交叉固定治疗儿童复杂肱骨髁上骨折[J].中华创伤骨科杂志,2006,8(12):1179.