重症急性胆管炎48例治疗体会

摘　要：目的：探讨重症急性胆管炎的治疗体会。方法：回顾性分析重症急性胆管炎患者，6例患者采取保守治疗，42例患者采取手术治疗。结果：保守治疗患者痊愈4例（66.67%），死亡率为33.33%，手术治疗痊愈36例（85.71%），死亡率为14.29%。结论：要积极给予患者抗休克、抗感染，严密监测各器官功能，为手术创造条件，及时手术解除梗阻，降低病死率。

关键词：重症急性胆管炎；保守治疗；手术治疗
    重症急性胆管炎为外科常见病，起病急，病情凶猛，大多数患者具有胆道手术使或有胆道疾病史，治疗不及时患者可发生中毒性休克，多脏器功能衰竭，严重危及患者生命，是导致患者良性胆道疾病死亡的主要原因^[1]。重症急性胆管炎患者确诊后立即采取补充血容量、抗休克、抗感染治疗，尽早手术。文章对治疗的重症急性胆管炎患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：回顾性分析2009年4月～2011年8月来我院治疗重症急性胆管炎的患者48例，年龄27～74岁，平均48.8岁，其中18例患者为60岁以上，所有患者均符合重症急性胆管炎的诊断标准。患者经超声、CT检查可见胆囊肿大，胆囊结石、胆总管结石，胆总管扩张，胰头肿大。18例患者为胆囊并胆总管结石，11例患者为胆总管结石，13例患者为胆囊合并胆总管肝管结石，胆管狭窄4例，胆管癌1例，胰头癌 1例。患者临床表现为右上腹出现不同程度疼痛，累及肩背部。胆绞痛31例，黄疸17例，患者检查体温高于39℃ 18例，低于36℃ 8例，休克10例。患者实验室检查白细胞计数32例患者高于20×10⁹/L，33例患者脉率高于120次/min。患者合并高血压16例，合并心脏病4例，合并糖尿病11例，胆管手术史12例（25.0%）。

1.2  治疗方法：6例患者采取保守治疗，入院后立即给予心电监护，监测患者重要器官功能，对休克的患者使用地塞米松30 mg静脉滴注，补液、补充血容量，提高白蛋白水平，维持酸碱平衡，纠正水和电解质紊乱，给予足量联用抗生素抗感染，同时积极治疗患者基础疾病；手术患者行全身麻醉、连续硬膜外麻醉，22例患者行切除胆囊、切开胆总管取石同时放置T管引流，11例患者行切开胆总管取石同时放置T管引流，5例患者行胆管空肠吻合术，4例患者行切除胆囊、切开胆总管取石和空肠吻合术。

2 结果

    患者治疗结果比较：见表1。保守治疗患者痊愈4例（66.67%），死亡率为33.33%，手术治疗痊愈36例（85.71%），死亡率为14.29%。保守治疗组2例患者由于家属不同意转为手术治疗而死亡；手术治疗组术中死亡3例，术后死亡3例，患者发生多器官功能衰竭、中毒性休克而死亡。1例患者发生脂肪液化，2例患者发生感染，1例患者发生肺内感染5例。

表1  患者治疗结果

3 讨论

    重症急性胆管炎病情重，具有较高的死亡率，有资料表明国外约为17%～50%，我国约为16%～19%^[2]。患者同时发生胆管急性梗阻以及胆道感染，出现Charcot三联征，患者出现腹痛、寒颤高热以及黄疸，临床采取治疗方法为保守治疗以及手术治疗^[3]。重症急性胆管炎分为4级，Ⅰ级为急性梗阻性化脓性胆管炎；Ⅱ级为急性梗阻性化脓性胆管炎伴有感染性休克；Ⅲ级为急性梗阻性化脓性胆管炎伴有胆源性肝脓肿；Ⅳ级为急性梗阻性化脓性胆管炎伴有多脏器功能衰竭^[4]。患者在病情早期，胆管梗阻不完全，患者炎性反应以及毒血性改变较轻，患者在进行发作后处于恢复期时可采取保守治疗，通过尽早联合使用抗生素、补血补液、监测机体重要器官功能等措施控制病情，对有休克表现的患者积极给予抗休克治疗，早期使用地塞米松，地塞米松能够结合患者体内的毒素，拮抗自由基，具有抗毒、抗炎的作用，使炎性介质以及自由基不会损害机体的细胞，保护细胞，纠正休克。当患者在使用大剂量抗生素后患者临床症状未改善，持续高热，腹痛明显甚至加重，血压下降等情况时及时转为手术治疗，一般为患者未发生休克时应在24 h内采取急诊手术，如果患者发生休克，积极给予抗休克治疗，病情有所好转后根据患者具体情况采取手术治疗，手术治疗能够使胆道减压，解除梗阻，在患者病情允许的情况下，取净结石。手术治疗要简单、迅速、有效，患者术中出血量少，减少术中损伤，以救命为主，患者在发病24 h内手术死亡率较低，超过72 h患者容易出现多个并发症而增加手术风险，具有较高的死亡率^[5]。对于单纯胆总管结石采取切开胆总管取石，然后放置T管引流，对于胆囊并胆总管结石的患者可经胆囊取石，切除胆囊，对于胆囊合并胆总管肝管结石的患者探查胆总管，尽量取出结石，解除梗阻，放置T管引流。术后全程足量应用敏感的抗生素，针对性用药，并根据患者具体情况调整用药，严密监测患者各个器官功能，防止术后发生衰竭，防止并发症的发生。纠正酸碱紊乱，维持水和电解质平衡，给予营养支持治疗，增强机体免疫力。总之，重症急性胆管炎主要为胆道阻塞，感染，发生并发症导致患者死亡，因此，要积极给予患者抗休克、抗感染，严密监测各器官功能，为手术创造条件，及时手术解除梗阻，降低病死率。

4 参考文献

[1] 蒋天业,高  山,任肖燕.老年重症急性胆管炎113例治疗分析[J].中国基层医药,2008,15(4):646.

[2] 徐志波.急性重症胆管炎诊断进展[J].中外医学研究,2010,30(8):191.

[3] 刘卫国,李鹏飞.老年重症急性胆管炎60例诊治[J].医学信息,2011,24(8):1595.

[4] 蔡潇然,邓媚英.急性重症胆管炎手术时机和方式探讨[J].临床医学工程,2011,18(6):868.