外伤性晶状体重度半脱位继发性青光眼联合手术

摘　要：目的：探讨外伤性晶状体重度半脱位合并继发性青光眼行联合手术的治疗效果。方法：选择晶状体重度半脱位合并继发性青光眼患者21例21眼，采用晶状体摘除，前段玻璃体切除，悬吊人工晶体植入，小梁切除及周边虹膜切除联合手术，观察术后效果及手术并发症。结果：大多数患者术后视力提升明显，眼压控制≤21 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），无严重并发症发生。结论：对外伤性晶状体重度半脱位合并继发性青光眼患者采用多种联合手术，能达到满意的手术效果。

关键词：外伤性；晶状体；青光眼
   　眼钝挫伤致晶状体重度半脱位合并继发性青光眼在临床上并不少见，治疗上较为棘手，由于其病情复杂，传统治疗手段有一定局限性。近年来随着眼科手术技术和设备的不断创新，对晶状体重度半脱位合并继发性青光眼有了新的见解。通过开展联合手术，取得满意的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1  一般资料：我院自2005年6月～2009年3月共收治外伤性晶状体重度半脱位合并继发性青光眼患者21例21眼，男18例，女3例，年龄26～57岁；拳击伤14例，硬物击伤7例，发病时间为3～11个月，平均5.2个月。晶状体悬韧带断离范围超过2个象限，有的晶状体发生水平移位，尚未掉入玻璃体腔或前房，并且伴有不同程度晶状体混浊。使用多种降眼压药物后眼压均在22.6～33.4 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），平均（25.3±2.8）mm Hg，停药后观察眼压29.2～46.4 mm Hg，平均（35.6±3.2）mm Hg。术前视力为手动～0.2，B超排除了玻璃体积血和视网膜脱离等并发症。
1.2  方法：手术前通过联合用药，尽量将眼压控制在21 mm Hg以下，以减少高眼压下手术的并发症。常规球后麻醉，作9点和3点，以上方穹窿为基底的结膜瓣及4 mm×5 mm半层巩膜瓣，并在小梁位置预作1 mm×2 mm非穿透切口；进入前房，注入黏弹性物质于脱位的晶状体前后方，采用圈套器或调位钩夹住脱位的晶状体将其娩出，若晶状体比较软，会残留晶状体部分皮质；然后切除前段玻璃体。自9点三角形巩膜瓣下刺入悬吊缝线直针，经过睫状沟及虹膜后面，在瞳孔区可见针尖，用皮试针自3点三角形巩膜瓣下进针，经过睫状沟及虹膜后面，在瞳孔区也可见皮试针尖会合，将缝线针穿入皮试针内并自3点位引出缝针和线；自上方巩膜切口勾出缝线，中间剪断，将缝线两端分别穿入悬吊人工晶状体上下襻孔固定；先后自9点和3点位拉入人工晶状体，结扎缝线固定人工晶状体于睫状沟处巩膜；切除小梁组织，相应处虹膜根部切除。用前段玻切再次切除前房残留玻璃体；缝合巩膜瓣及结膜瓣，角膜缘侧切口灌注，恢复前房深度。术后24 h内测量视力，用非接触式眼压计测量眼压，观察角膜透明度和前房炎性反应，术后随访半年以上。
2 结果
2.1  术后眼压：术后术眼眼压均有不同程度降低，范围为14.2～25.5 mm Hg，平均眼压（19.1±2.4）mm Hg，与术前（25.3±2.8）mm Hg相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后眼压≤21 mm Hg者19眼（90.5%），＞21 mm Hg者2眼（9.5%）仍需使用噻吗洛尔滴眼液控制眼压。
2.2  术后视力：21眼手术顺利，一期植入了人工晶状体，视力较术前明显提高，矫正视力在0.02～0.6之间；其中≥0.3者16眼（76.2%），0.02～0.2者5眼（23.8%）中有2例合并视神经萎缩，1例合并黄斑裂孔。
2.3  前房反应：大多数前房反应轻微，前房不同程度加深，但有6眼前房纤维样渗出，经过治疗后，部分残留虹膜后粘连。
2.4  术后并发症：角膜水肿3例，复方新霉素滴眼液治疗1周后均消退；脉络膜脱离1例，口服泼尼松治疗6 d后复位。无浅前房、玻璃体出血、视网膜脱离等并发症发生。
3 讨论
　　外伤性晶状体半脱位分为轻度半脱位和重度半脱位，前者在瞳孔区尚看不到晶状体的赤道部边缘，而后者晶状体已发生水平移位，在瞳孔区可看到晶状体的赤道部边缘^[1]。本次病例均为重度半脱位，因晶状体受到挫伤的力度较大，往往合并继发性青光眼，其原因较为复杂：晶状体脱位，玻璃体疝形成导致瞳孔阻滞、虹膜周边前粘连、房角后退损伤、晶状体溶解、血影细胞等均可引起，有的为多种原因并存^[2-3]。
　　晶状体重度半脱位合并继发性青光眼药物治疗难以奏效时，应积极采取手术治疗。手术方式的选择主要取决于晶状体的位置，患眼的视力和有无出现其他并发症等因素综合考虑。本次病例继发性青光眼已经使用2～3种降眼压滴眼液，眼压控制仍不理想，B超排除了玻璃体积血和视网膜脱离等并发症，术式采用晶状体摘除，前段玻璃体切除，悬吊人工晶体植入，小梁切除及周边虹膜切除联合手术。在21眼中手术顺利，一期植入了人工晶状体，视力较术前明显提高，矫正视力在0.02～0.6之间；其中≥0.3者16眼（76.2%），术后眼压范围为14.2～25.5 mm Hg，平均眼压（19.1±2.4）mm Hg，≤21 mm Hg者19眼（90.5%），＞21 mm Hg者2眼（9.5%）仍需使用噻吗洛尔滴眼液控制眼压。无浅前房、玻璃体出血、视网膜脱离等并发症发生。
　　因此通过联合手术治疗晶状体重度半脱位合并继发性青光眼是安全有效的，结果说明：①一次手术解决了多种疾病，减少患者多次手术的痛苦和经济负担；②术后视力明显提升，达到复明目的；③继发性青光眼眼压控制，防止视神经萎缩的发生，而且省却了一直用药的麻烦和副作用。但联合手术也可能出现各种并发症，这就要求术者对患者术前病情做好充分的评估，术中谨慎操作，术后严密观察，联合手术还是能够达到满意的效果。
4 参考文献
[1] 李凤鸣.中华眼科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2004:3071.
[2] 张效房,杨进献.眼外伤学[M].郑州:河南医科大学出版社,1997:311.
[3] 粱健毅,莫梓坚,黄  瑛,等.挫伤性晶状体脱位合并青光眼手术的临床观察[J].眼外伤职业眼病杂志,2001,23(4):515.